千呼萬(wàn)喚始出來(lái)。已經(jīng)在坊間流傳多日的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)正式浮出水面，4月29日由國家醫保局對外公開(kāi)征求意見(jiàn)。辦法對國家醫保目錄的準入設置了諸多條款，其中，最為令人牽掛的是藥品采購價(jià)格與醫保支付標準的銜接聯(lián)動(dòng)。
第十二條中，特別強調了要【同步確定醫保支付標準】，如下圖：
第十三條【調整程序】中藥飲片采用專(zhuān)家評審方式進(jìn)行調整，其他藥品的調整程序主要包括企業(yè)申報、專(zhuān)家評審、談判或準入競價(jià)、公布結果。如下圖分析：
值得一提的是，在第十八條【談判續約】中，明確要求，原則上談判藥品協(xié)議有效期為2年。協(xié)議期滿(mǎn)后，如談判藥品仍為獨家、周邊國家及地區價(jià)格等市場(chǎng)環(huán)境未發(fā)生重大變化、未調整限定支付范圍或雖然調整了限定支付范圍但對醫保基金影響較小的，根據協(xié)議期內醫保基金實(shí)際支出（以醫保部門(mén)統計為準）與談判前企業(yè)提交的預算影響分析進(jìn)行對比，按差異程度降價(jià)，并續簽協(xié)議。具體降價(jià)規則另行制定。
同時(shí)，文件要求，所有談判藥品原則上只續約1次，續約期2年。續約期內允許醫療機構對談判藥品進(jìn)行議價(jià)，續約期滿(mǎn)后納入《藥品目錄》的，醫保部門(mén)按照支付標準有關(guān)規定調整支付標準。
此次文件直接將藥品的支付標準與招采緊密銜接在一起。在第二十一條【招采與掛網(wǎng)】中指出，協(xié)議期內談判藥品原則上按照支付標準直接掛網(wǎng)采購。協(xié)議期內，談判藥品的同通用名藥品在價(jià)格不高于談判支付標準的情況下，直接掛網(wǎng)采購。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執行。
筆者認為，從以上相關(guān)醫保目錄的調整中，可以從中看到以下五方面的變化。
一“豪華鉆石”升級版國談即將到來(lái)？
此次對于新進(jìn)醫保目錄的產(chǎn)品，將視品種不同，分別采取國家集采與準入競價(jià)的兩種方式，過(guò)評且滿(mǎn)足競爭需求的，走國采通道；其它產(chǎn)品，不出意外將走升級版國談通道。之所以稱(chēng)之為升級版國談，是因為根據這份文件要求，國談大概率將擺脫原來(lái)一對一的議價(jià)談判模式，引入準入競價(jià)環(huán)節，直至確定一個(gè)最終的醫保支付標準。
二 相當于直接打通藥品采購目錄報銷(xiāo)環(huán)節
此次支付標準的調整，與以往招標采購結束后才形成醫保支付標準最大的不同就是，將醫保目錄的“支付標準”功能前置。雖然，近幾年，業(yè)內已經(jīng)陸續經(jīng)歷了四批國談、福建九標十標、浙江聯(lián)動(dòng)、重慶、天津等多種醫保支付標準的洗禮，但從國家角度，這是第一次從全局范圍內，將新進(jìn)藥品的醫保支付標準提前開(kāi)展相關(guān)籌備工作，相當于直接打通了藥品采購目錄的“報銷(xiāo)”環(huán)節，捅破了看似已經(jīng)很薄的最后一層窗戶(hù)紙。
三 談判藥品續約陷入價(jià)格兩難
原則上談判藥品協(xié)議有效期為2年。協(xié)議期滿(mǎn)后，文件提出了相關(guān)降價(jià)要求，如果接受相關(guān)要求，即可續簽。但所有談判藥品原則上只續約1次，續約期2年。續約期內允許醫療機構對談判藥品進(jìn)行議價(jià)，續約期滿(mǎn)后納入《藥品目錄》的，醫保部門(mén)按照支付標準有關(guān)規定調整支付標準。這個(gè)兩年，其實(shí)是一個(gè)不確定的兩年續約期。由于允許醫療機構進(jìn)行議價(jià)，在鎖定醫保支付標準的前提下，醫療機構不會(huì )平進(jìn)平出，如果形成了合理價(jià)差，那么在此基礎上再次調整醫保支付標準當屬正常現象。這份文件其實(shí)也是變相為了談判藥品的再次議價(jià)開(kāi)了一個(gè)口子。同時(shí)，文件中只是提到談判藥品的續約，那么，準入競價(jià)類(lèi)的產(chǎn)品，是否會(huì )再有調整？文件語(yǔ)焉不詳。
四 支付標準與招采掛網(wǎng)的聯(lián)動(dòng)影響
文件中提到，協(xié)議期內談判藥品原則上按照支付標準直接掛網(wǎng)采購。協(xié)議期內，談判藥品的同通用名藥品在價(jià)格不高于談判支付標準的情況下，直接掛網(wǎng)采購。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執行。這里，沒(méi)有再提及準入競價(jià)類(lèi)的字眼。筆者仔細揣測，認為，不排除有幾下兩種可能：
一、獨家經(jīng)過(guò)談判過(guò)后，與競價(jià)準入的一并，最終成為談判品種。也就是從文件第十八條開(kāi)始，所有的談判，專(zhuān)指包括談判與競價(jià)準入的品種。
二、專(zhuān)指獨家談判品種。競價(jià)準入品種經(jīng)歷了豪華升級版國談，相當于已經(jīng)成為另一次的國采，醫保支付按文件第二十條中不起眼的“其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執行”理解。
五 為醫保支付標準正名
文件第二十六條【支付標準】中特別強調，支付標準是基本醫療保險參保人員使用《藥品目錄》內藥品時(shí)，醫保基金支付藥品費用的基準。醫保基金依據藥品的支付標準以及醫保支付規定向定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店支付藥品費用。支付標準的制定和調整規則另行制定。
而目前，很多地方其實(shí)有些異化了醫保支付標準的“基準”定位，將其簡(jiǎn)單的定位于“采購價(jià)格標準”，畢竟支付標準也不是基金支付的絕對金額，具體藥品報銷(xiāo)多少，還與基金支付的比例等直接相關(guān)。對此，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)要有著(zhù)理性的認識與認知。
總體來(lái)看，通過(guò)國采及國談等方式提前形成藥品的醫保支付標準，在這個(gè)標準的指引下，通過(guò)允許議價(jià)或其它調整價(jià)格的方式，再次將藥品采購價(jià)格下調，然后，繼續螺旋式的下調支付標準。不能用王小二過(guò)年來(lái)形容價(jià)格的走勢，但新進(jìn)醫保目錄的產(chǎn)品，在新形勢下遇到的挑戰將十分嚴峻，已經(jīng)是一個(gè)不爭的事實(shí)。
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