在我國人口老齡化愈發(fā)嚴峻的形勢下，醫保基金的情況基本可以用一句話(huà)來(lái)概括：

       短期內還不需要擔心“不夠用”的情況，但長(cháng)期來(lái)看需要警惕支出壓力。

       十年前，還是3個(gè)在職職工養1個(gè)退休職工，去年職工基本醫療保險職退比降到了2.71。2023年，醫保統籌賬戶(hù)累積結余2.6萬(wàn)億元，看起來(lái)很多，但未來(lái)呢？

       交錢(qián)的人可能越來(lái)越少，花錢(qián)的人則越來(lái)越多，且老齡人的醫療費用支出會(huì )隨著(zhù)年齡增長(cháng)而增加，這也意味著(zhù)，結余消耗的速度可能很快。

       這種“剪刀差”會(huì )給醫保籌資運行的可持續性帶來(lái)巨大壓力。回過(guò)頭去看醫保局這幾年的改革，就成了一種必然。

       離中國不遠，日本是人口老齡化最嚴重的國家之一，目前老年撫養比在1.8左右，也就是平均1.8人“撫養”1位老人，形勢極為嚴峻。

       事實(shí)上，迫于醫保支出壓力隨老齡化加劇而急劇攀升，日本在80年代開(kāi)始啟動(dòng)控費醫改，多管齊下降低財政支出。

       盡管日本當前醫保壓力依舊山大，但如果沒(méi)有80年代以來(lái)的改革，日本的醫療制度體系可能早已崩盤(pán)，甚至影響整個(gè)社會(huì )經(jīng)濟運行。

       幾十年間，日本在應對老齡化、控制醫療費用等方面，積累了一系列有效的政策和措施。以鄰為鏡，透過(guò)日本醫改控費路徑汲取經(jīng)驗教訓，顯得尤為重要。

       因為，日本走過(guò)的這條路，很可能就是我們將要走的路。

       / 01 /

       日本醫保不堪重負

       11年前，安倍晉三當首相時(shí)發(fā)出警示：日本面臨兩大“國難”，一是少子化，二是老齡化。

       這兩個(gè)問(wèn)題的核心，并非未來(lái)干活的人是多還是少，而是現在交社保基金的人越來(lái)越少，領(lǐng)錢(qián)的人越來(lái)越多，整個(gè)社會(huì )保障機制面臨崩潰。

       安倍晉三的重要盟友麻生太郎曾說(shuō)過(guò)一句很刻薄的話(huà)：日本的醫療費都給老人們啃光了。

       任何福利體系都是與經(jīng)濟周期高度相關(guān)的。日本在戰后經(jīng)濟高速增長(cháng)時(shí)期，較早地就為老年人建立起相對完善甚至“過(guò)于”慷慨的福利體系，1961年通過(guò)實(shí)施《國民健康保險法》實(shí)現全民皆保險的目標，1973年推出70歲及以上老年人的免費醫療制度。

       即使是泡沫經(jīng)濟破滅后，日本仍不斷完善老年人福利體系。但隨著(zhù)人口老齡化嚴重、政府財政壓力增加，日本醫保也出現了很多變化，提高自付比例、削減老人福利等。

       沒(méi)辦法，在老齡化趨勢下，日本政府支出最大和增長(cháng)最多的領(lǐng)域就是社會(huì )保障。1965年，社保支出占財政支出比重為14.7%；1975年至2000年間，社保比重接近20%；2001年后突破20%，2012年后突破30%。

       在社保支出中，養老金和醫療費用又是絕對大頭，2018年占比均在30%左右，2023年分別為44.8%和31%。

       具體到醫療方面，根據日本現行醫保制度，日本的醫療費是三七開(kāi)，政府醫保基金負責70%，個(gè)人負擔30%。而到了70歲，個(gè)人負擔減為20%；過(guò)了75歲，個(gè)人負擔則降至10%。同時(shí)，無(wú)論看病花多少錢(qián)，還會(huì )有一個(gè)按照工資水平計算的支出上限，確保不會(huì )因病返貧。

       年紀越大，病痛越多，政府醫療費用的支出也越高。尤其進(jìn)入高齡期（75歲以上），醫療和護理需求急劇增加。從人均醫療費用來(lái)看，75歲以上年齡組是65-74歲的1.7倍，且由于75歲以上自付比例低，人均公共財政負擔達到65-74歲人群的4倍。從人均長(cháng)期護理費用來(lái)看，75歲以上年齡組是65-74歲的約10倍。

       1950年，日本平均12個(gè)年輕人“撫養”1位老人，到2007年這一比例就變成了3個(gè)年輕人“撫養”1位老人。這導致日本醫保收支面臨空前壓力，保險費收入和支出之間的剪刀差越來(lái)越大，政府不得不依靠公共財政彌補支出赤字。

       以2017年為例，除去自費部分和醫保籌資，政府預算2017年需支付16萬(wàn)億左右費用（大約40%），其中中央政府直接支付11萬(wàn)億左右。

       相比之下，同年日本全國公共建設預算大約6萬(wàn)億，教育預算約5萬(wàn)億，加起來(lái)都夠不上醫保的預算。

       同時(shí)，日本還存在著(zhù)廣泛的藥價(jià)和器械價(jià)格偏高問(wèn)題，80年代初日本的藥品價(jià)格比瑞士和西德高出17%，比英國高出40%以上，比法國或意大利高出60%以上。

       面對困境，日本政府開(kāi)啟了一場(chǎng)長(cháng)達幾十年的全面控費改革，來(lái)減輕財政壓力。

       / 02 /

       集采控價(jià)

       改革從全面集采開(kāi)始。

       也就是對藥械價(jià)格的嚴格管理。日本政府從1981年開(kāi)始，定期降低國民健康保險（NHI）名單內的藥價(jià)。這一舉措在1988年進(jìn)一步升級，被稱(chēng)為日本版“集采”。

       集采之下，醫保每?jì)赡辏?021年后改為每年）對醫保目錄品種進(jìn)行一次價(jià)格調整，降幅明顯，有效控制了藥價(jià)的上漲。整個(gè)80年代，醫保名單中的藥品價(jià)格平均下降47%，一定程度上緩解了財政壓力。

       1992年，日本厚生省頒布了藥品定價(jià)計算公式，為每一款藥品制定新的政府基準價(jià)，并設定了一個(gè)浮動(dòng)百分比。這一政策不僅確保了藥企的合理利潤，也防止了暴利現象。

       新品準入定價(jià)上，無(wú)論是器械還是藥品，日本的機制都較為類(lèi)似：

       對于有類(lèi)似藥品/器械的新準入品種，定價(jià)主要參考已經(jīng)有醫保價(jià)格的現有品種；如果新獲批品種存在機制/療效/給藥等方面的優(yōu)勢，可以申請按一定百分比加成；

       如果是全新的品種，則主要采用成本加成法，考慮藥物成本、營(yíng)業(yè)利潤、消費稅及國際藥品價(jià)格等多種因素，計算合理的報銷(xiāo)價(jià)格。

       日本對仿制藥定價(jià)則更為簡(jiǎn)單直接，采用遞減定價(jià)法，區分首仿藥與一般仿制藥，通常仿制藥的價(jià)格定位為原研藥的50%至70%區間。

       值得注意的是，由于日本政府和醫保只管制藥品的醫保支付標準，而不管制市場(chǎng)價(jià)格。醫院等終端實(shí)際采購與醫保支付標準之間的差額，即為醫院和藥店的結余利潤。

       因此，日本各醫院出于自身經(jīng)營(yíng)需要，每年會(huì )與藥品供應商協(xié)商，以降低采購價(jià)。全國加權平均的采購價(jià)格的下滑，將觸發(fā)醫保報銷(xiāo)標準的下調，進(jìn)而形成螺旋降價(jià)效應。

       在直接控價(jià)的同時(shí)，日本政府與醫保還在不遺余力鼓勵提高仿制藥比例。

       原因無(wú)他，仿制藥物美價(jià)廉。WHO統計的數據顯示，占據市場(chǎng)用量85%的仿制藥，只花了12%的醫藥支出。

       2007年，日本政府推出《促進(jìn)仿制藥安全使用行動(dòng)計劃》，計劃日本的仿制藥替代率在2012年達到30%以上；2013年定下仿制藥占比80%的目標。

       為了實(shí)現這一目標，日本從供給、質(zhì)量保障、醫保報銷(xiāo)等多角度入手，推出一系列激勵措施，并積極開(kāi)展宣傳工作，引導和鼓勵醫生與藥師優(yōu)先開(kāi)具和配發(fā)仿制藥。

       2022年，日本仿制藥替代率為79%，基本達到這一目標水平。而隨著(zhù)生物藥在醫保支出中的比重不斷提升，日本希望2029年生物類(lèi)似物的替代率達到60%。

       與此同時(shí)，為解決仿制藥數量繁多、醫保支付標準分散的問(wèn)題，日本推行“價(jià)格帶”整合機制，調整仿制藥的醫保支付標準，將同一原研藥的所有仿制品歸并至不超過(guò)三個(gè)價(jià)格帶，簡(jiǎn)化了仿制藥價(jià)格體系，避免了因同一通用名下復雜的價(jià)格，而設置造成的醫保資金浪費。

       / 03 /

       醫藥分離

       僅僅通過(guò)硬性降低醫保目錄品種的價(jià)格來(lái)控制藥價(jià)是不夠的。為了更全面地降低藥品價(jià)格、控費，日本政府一直在努力推動(dòng)“醫藥分離”。

       自認識到“以藥養醫”模式可能催生過(guò)度用藥與藥物濫用的問(wèn)題以來(lái)，日本歷經(jīng)四十余載，逐步從“以藥養醫”過(guò)渡到“醫藥分離”。

       1955年前后，盡管醫藥分業(yè)法案得以頒布，但實(shí)際執行效果并不明顯。直到1974年，日本政府將醫生的處方費提高至原先的五倍，“以藥養醫”局面才開(kāi)始得到實(shí)質(zhì)性改善，這一年也被視為日本醫藥分業(yè)的起點(diǎn)。

       隨后，歷經(jīng)數十年復雜的利益博弈與政策調整，包括提升醫生診療收入、設立醫藥調劑費與處方流出費、強化藥師專(zhuān)業(yè)素養、縮減醫院藥品報銷(xiāo)與采購間的利益空間，同時(shí)加大對醫生行為的監管力度和對藥企不當商業(yè)行為的懲治，進(jìn)入90年代，日本醫藥分離的步伐顯著(zhù)加快。

       1997年厚生省指示37家全國重點(diǎn)公立醫院要求處方外流率達到70%以上，此后全國藥品分工進(jìn)展迅速，2003年全國處方受理率（即院外比例）首次超過(guò)50%。

       期間，日本政府也積極推動(dòng)藥店的發(fā)展。從1990年的3.6萬(wàn)多家藥店，到2021年的5.8萬(wàn)多家，藥店數量實(shí)現了顯著(zhù)增長(cháng)。在保障醫生技術(shù)收益的同時(shí)，日本政府也努力切斷醫藥之間的利益鏈條。

       醫藥分業(yè)與持續降價(jià)措施形成了有效的組合拳。一方面，這削弱了醫生和醫院在藥品銷(xiāo)售上的獲利空間，同時(shí)加強了制度約束，遏制了利益驅動(dòng)下的不合理用藥行為；

       另一方面，這為醫生和醫院提供了明確的報酬與激勵機制，通過(guò)診療和處方費用補償醫生，同時(shí)構建了健全的院外藥房體系和龐大的藥師隊伍。

       在降價(jià)和處方外流的雙重作用下，藥費占國民健康醫療費用的比例自1997年以后迅速下降。

       除此之外，為了提高醫療質(zhì)量，控制醫療支出，2003年開(kāi)始日本建立了區別于美國的DRGs制度的DPC/PDPS制度。

       該制度的獨特之處在于，它依據住院日數而非簡(jiǎn)單的人頭數、病種或個(gè)案進(jìn)行付費。制度設計將按日計費與按項目計費相結合，對某些高價(jià)值項目實(shí)行例外處理，不在每日定額之內，依舊按項目付費。

       簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，相同疾病條件下，住院時(shí)間越長(cháng)，報銷(xiāo)標準越低。這一制度設計考慮到日本老年患者眾多、住院時(shí)間偏長(cháng)的國情，通過(guò)倒逼醫院和醫生優(yōu)化診療行為，減少不必要的住院時(shí)間，從而有效控制醫療成本。

       通過(guò)上述一系列改革，日本將醫療費用增長(cháng)控制在可承受水平。

       / 04 /

       以鄰為鏡

       當然，鑒于超級老齡化趨勢，日本并沒(méi)有真正消滅醫保剪刀差。

       從老年撫養比來(lái)看，日本是全球撫養比最低的國家。聯(lián)合國經(jīng)濟和社會(huì )事務(wù)部于2019年公布的數據顯示，日本平均1.8人“撫養”1位老人，形勢依舊極為嚴峻。

       但試想，如果沒(méi)有80年代以來(lái)的改革，日本的醫療制度體系很可能早已崩盤(pán)，甚至危及整個(gè)社會(huì )經(jīng)濟運行。

       盡管從30年維度來(lái)看，在嚴格控費的基調下，日本藥品制造業(yè)以極低的速度發(fā)展，總產(chǎn)值年復合增速只有0.93%；日本藥企也受傷嚴重，營(yíng)收滯漲，面對西方制藥巨頭的競爭，一度被打得毫無(wú)還手之力。

       日本也由此被描述為“殘酷降價(jià)”的市場(chǎng)，但造成這種結果的原因，本質(zhì)是多方面的，包括整體經(jīng)濟的低迷、本土市場(chǎng)體量不足、匯率因素變化，以及本土企業(yè)規模小分散度高、產(chǎn)品結構老化、成本不占優(yōu)勢等等。

       整體看，日本的醫藥醫療政策是醫保形勢下不得已的選擇，也是相對科學(xué)和循序漸進(jìn)的。

       同樣，日本企業(yè)也沒(méi)有犯下嚴重的錯誤。在政府不斷鼓勵創(chuàng )新的背景下，它們不斷提高效率，堅持投入研發(fā)，積極探索海外，取得了相當成果，也誕生了武田制藥、安斯泰來(lái)、第一三共、衛材等一批優(yōu)秀的跨國企業(yè)。

       以鄰為鏡，日本是全球尤其是東亞國家，觀(guān)察超老齡化社會(huì )百態(tài)的窗口。對于國民整體來(lái)說(shuō)，長(cháng)壽是社會(huì )富足、服務(wù)完善、醫療水平高的“禮物”；但是當步入老齡化社會(huì )，對每個(gè)個(gè)體，都意味著(zhù)千差萬(wàn)別的結局。

       在這個(gè)過(guò)程中，日本對于老年人相關(guān)數據的搜集、披露、分析走在前列，例如2010年熱烈討論“2025問(wèn)題”，近年來(lái)廣泛討論“2040問(wèn)題”。

       對于中國來(lái)說(shuō)，恐怕也有我們的“2030問(wèn)題”。

       盡管短期內，我們還不需要擔心醫保基金“不夠用”，但長(cháng)期來(lái)看需要警惕支出壓力。2022年5月，《半月談》發(fā)文稱(chēng)，從現在開(kāi)始至未來(lái)10年間，中國將迎來(lái)史上最大退休潮，60后群體持續進(jìn)入退休生活，以平均每年2000萬(wàn)人的速度退休。

       在我國老齡化趨勢不可逆轉之下，如果在職退休比持續下降，意味著(zhù)收入和支出比將嚴重不平衡，進(jìn)而威脅到醫保基金的平穩運行。

       畢竟醫保基金關(guān)系到全國人民的就醫問(wèn)題，穩定是頭等大事，一定要慎之又慎。