《權利的游戲》中情報之王瓦里斯有一句名言：" information is power"，在戰爭之中，情報就是力量。這句話(huà)用在免疫治療與腫瘤的戰爭中，再合適不過(guò)。
隨著(zhù)免疫檢查點(diǎn)抑制劑在我國的獲批上市，免疫治療大大改變了傳統的腫瘤治療策略。但是目前差不多只有20%-40%的腫瘤患者可以從免疫治療中獲益。要想篩選出獲益人群，就要做到知己知彼，通過(guò)標志物了解腫瘤和自身免疫系統的狀態(tài)。
近日，一項評估了45項臨床研究、103078例腫瘤患者數據的研究為TMB與免疫治療之間的關(guān)系投下了一記重磅實(shí)錘！研究結果顯示，無(wú)論腫瘤類(lèi)型和檢測方式如何，TMB均為預測免疫治療效果的可靠生物標志物。該項研究于近日發(fā)表在OncoImmunology雜志上。
研究詳情
該研究初步檢索Embase、PubMed和Cochrane library等數據庫2013年到2018年發(fā)表的共 650篇文章 ，經(jīng)去重與篩選后，最終有 45項臨床研究 被認為是合格的（其中大多數來(lái)自北美，占有35項），納入分析。
這45項臨床研究，共納入 103,078 例 肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤等不同癌癥類(lèi)型的患者。定義的TMB-L（TMB低表達）與TMB-H（TMB高表達）的閾值范圍從3.3到203。
TMB與OS（總生存期）
為了評估TMB和OS之間的關(guān)系，研究人員對TMB-H/TMB-L的患者數據進(jìn)行了Mata分析。
結果顯示：
對于接受免疫治療的患者，與TMB-L患者相比，TMB-H的癌癥患者OS顯著(zhù)改善！（下圖A） 在接受非免疫治療（手術(shù)/化療/靶向）的患者中，綜合分析結果表明，與TMB-L患者相比，TMB-H的癌癥患者OS較差！（下圖A）；對于TMB-H的患者，免疫治療比化療有更好的療效，OS更優(yōu)。（下圖B）
由于不同研究之間存在顯著(zhù)的異質(zhì)性，研究者進(jìn)行了進(jìn)一步的亞組分析，以減少不同研究之間差異對匯總OS結果的影響，主要是從不同癌癥類(lèi)型和TMB檢測方法兩個(gè)方面進(jìn)行更進(jìn)一步的分析。研究顯示：研究涉及的黑色素瘤、肺癌以及其他癌癥類(lèi)型中，無(wú)論是何癌種，高TMB患者的總生存率均顯著(zhù)延長(cháng)，表明無(wú)論什么癌癥類(lèi)型，TMB-H都是免疫治療的有效生物標志物。（下圖A）。
為進(jìn)一步減少不同研究之間差異對匯總OS結果的影響，亞組分析還對全外顯子組測序（WES）和NGS大panel兩種檢測方法進(jìn)行了對比，結果顯示兩種方法檢測的高TMB患者均可從免疫治療中獲益，但相較于WES檢測的高TMB，NGS大panel檢測的高TMB患者OS改善更顯著(zhù)（下圖B）。
TMB與PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）的關(guān)系
TMB和PFS之間的關(guān)系，與TMB和OS之間關(guān)系類(lèi)似，在接受免疫治療的患者中，TMB高的患者PFS顯著(zhù)更好，且對于高TMB的患者，免疫治療比化療的PFS更優(yōu)（下圖A）；同樣，TMB對免疫治療PFS的預測也不受癌種和檢測方式的影響（下圖B）；而對于接受非免疫治療的亞組分析，在肺癌、肝癌和黑色素瘤患者中，高TMB則PFS較差，而卵巢癌、結直腸癌患者不相關(guān)，證明在接受非免疫治療的患者中，TMB對PFS預測作用也應根據腫瘤類(lèi)型確定。
TMB與ORR（客觀(guān)緩解率）的關(guān)系
在接受免疫治療的患者中，與TMB-L患者相比，TMB-H的癌癥患者ORR更好！
由以上研究可知，在接受免疫治療的癌癥患者中，TMB是預測患者接受免疫治療 OS，PFS及ORR 的可靠生物標志物，其作用與腫瘤類(lèi)型和TMB檢測方法無(wú)關(guān)。在非接受免疫治療的癌癥患者中，TMB的預后作用各不相同（OS/PFS），這主要取決于腫瘤的類(lèi)型，同時(shí)也需要進(jìn)一步的隨機對照試驗來(lái)驗證。
其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑標志物
1. dMMR（DNA錯配修復缺陷）和MSI （微衛星不穩定）
具有dMMR或者高度微衛星高不穩定(MSI-H)的患者更能夠從免疫治療中獲益。FDA已經(jīng)批準帕博利珠單抗用于MSI-H/dMMR實(shí)體瘤患者。這是FDA首次批準不以腫瘤部位為參考，僅依靠生物標志物進(jìn)行治療選擇。
2. PD-L1
盡管PD-L1作為免疫治療標志物獲得了FDA的批準，但是以PD-L1免疫組化作為生物標志物存在一些缺陷：采用細針穿刺活檢等獲得的小活檢樣本可能漏檢某些腫瘤；患者個(gè)體的PD-L1表達水平可隨時(shí)間的推移或解剖部位的不同而發(fā)生改變；既往治療可能改變PD-L1的表達；某些抗體檢測PD-L1表位可能不穩定；用于檢測PD-L1的抗體具有不同的親和力和特異性；PD-L1可表達于腫瘤微環(huán)境內的多種細胞類(lèi)型。
3. TIL（腫瘤浸潤淋巴細胞）
因為PD-1/PD-L1抑制劑發(fā)揮作用，也需要腫瘤附近淋巴細胞的參與，所以TIL的豐度也可以作為預測PD-1/PD-L1抑制劑療效的標志物，這通常是使用免疫組化評估腫瘤組織CD8+T細胞的浸潤情況來(lái)實(shí)現的。而CD39，作為一種共刺激因子信號，也得到了關(guān)注。TIL細胞中CD39+的比例越高，通常也預示著(zhù)治療得到響應的可能性越大，所以CD39+也是一個(gè)非常具有潛力的標志物。
4. HLA多樣性
2017年的一篇《Science》報道了HLA多樣性缺失會(huì )導致免疫治療效果不佳。這項新的研究探究了1535名接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的癌癥患者，并發(fā)現具有更大的HLA基因多樣性的患者對免疫治療能夠更好地作出反應。
免疫治療是一個(gè)非常復雜的體系，它所對應的標志物也是五花八門(mén)，層出不窮的。在以上盤(pán)點(diǎn)的最主要的標志物類(lèi)型之外，任何與腫瘤免疫反應體系相關(guān)的因子都可能成為標志物，這包括但不限于腫瘤的免疫微環(huán)境相關(guān)，腫瘤的免疫原性相關(guān)，以及一些重要的腫瘤免疫信號通路相關(guān)。
總體來(lái)說(shuō)，TMB與免疫治療反應的關(guān)系使腫瘤精準治療之路逐漸清晰，雖然并不完美挑戰仍存，但可以確認的是，TMB是一個(gè)重要且獨立的生物標志物，對擬接受免疫治療的患者應積極考慮進(jìn)行檢測。
參考文獻：
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2. Topalian S L, Taube J M, Anders R A, et al. Mechanism-driven biomarkers to guide immune checkpoint blockade in cancer therapy[J]. Nature Reviews Cancer, 2016, 16(5): 275-287.
3. https://medicalxpress.com/news/2018-07-virus-targeting-white-blood-cells-tumors.html.
4. Chowell D，Morris LGT，Grigg CM，Weber JK，et al. Patient HLA class I genotype influences cancer response to checkpoint blockade immunotherapy. Science.
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