最憐深秋是暖陽(yáng)，一場(chǎng)慷慨一場(chǎng)涼。天際寒雁聲聲遠，通會(huì )老葉歲歲黃。

       醫藥領(lǐng)域，也不斷地見(jiàn)證這樣的周而復始。在這個(gè)城頭變幻大王旗的修羅場(chǎng)，新王的誕生必然會(huì )伴隨著(zhù)老王的英雄遲暮。"萬(wàn)物并作，吾以觀(guān)其復"的循環(huán)不斷地上演著(zhù)。

       1. Humira被PBM CVS請出處方集

       自 2024 年 4 月 1 日起，美國PBM（藥品福利管理公司）CVS Caremark將從其國家商業(yè)模板處方集中刪除AbbVie的Humira（修美樂(lè )）。相反，Humira的生物類(lèi)似藥將被保留在處方集中。

       Humira是全球最暢銷(xiāo)的藥物之一，多年來(lái)一直在銷(xiāo)售榜單上占據著(zhù)榜首的龍頭地位。它在自身免疫性疾病的廣泛應用，使其成為醫療市場(chǎng)上的領(lǐng)導者。自從2002年上市以來(lái)，修美樂(lè )已經(jīng)拿下了將近2.2兆美元的總銷(xiāo)售額（圖1）。

       圖1. Humira 2011至2022年銷(xiāo)售額走勢圖。（圖片來(lái)源：Statista）

       然而隨著(zhù)2023年修美樂(lè )生物類(lèi)似藥的相繼上市，修美樂(lè )的銷(xiāo)售額受到了強烈的挑戰，2023年第三季度的銷(xiāo)售額已經(jīng)被Keytruda遠遠甩在了身后。新王登基的默沙東Keytruda在那個(gè)季度攬下了63.38億美元的銷(xiāo)售額，Humira只收獲了35.48億美元。而且同"茍日新，日日新"的Keytruda截然相反的是，Humira的銷(xiāo)售狀況已經(jīng)顯露出了明顯的江河日下的趨勢（圖2）。預計Humira 2023年全年銷(xiāo)售額將在142.4億美元左右，勉強能夠占據銷(xiāo)售榜榜眼位置，而且這還是在諾和諾德的Ozempic在拆分semaglutide品牌統計的情況下實(shí)現的。Ozempic的2023年銷(xiāo)售額估計在131.1億美元，但如果加上同為semaglutide的Wegovy和Rybelsus，Humira將滑落至第三。從數量上來(lái)看，Humira 2023年的142.4億美元，相對于一年前的212.4億美元下滑了三分之一，Humira強弩之末的頹勢畢露無(wú)遺。

       圖2. Keytruda和Humira 2023年前三個(gè)季度銷(xiāo)售走勢圖對比。（圖片數據來(lái)源：Biomedtracker, Scrip, 公司財報）

       盡管Humira面臨著(zhù)多達九種以上的生物類(lèi)似藥的競爭，但它仍然選擇在2023年初提價(jià)8%，達到了每月6922美元，全年83064美元的標價(jià)。而且漲價(jià)的勢頭并沒(méi)有隨著(zhù)市場(chǎng)份額的跌落而停止，據drug.com數據，Humira 2024年最新的標價(jià)為每年7299美元，全年87588美元，漲幅達到了5.4%。

       AbbVie這種行至水窮處，仍然愿者上鉤的營(yíng)銷(xiāo)策略，最終導致了CVS Caremark出手將Humira請出處方集。

       2. 太歲爺頭上動(dòng)土，CVS是誰(shuí)？

       CVS Caremark是一家美國的大型藥品福利管理公司（Pharmacy Benefit Manager，PBM）。作為PBM，CVS Caremark提供了多種藥品福利管理服務(wù)，以幫助雇主、醫療保健計劃和個(gè)體患者更有效地管理和獲得藥物。CVS Caremark的PBM服務(wù)包括：

       • 處方藥物福利管理： 管理雇主和醫療保健計劃的藥品福利，包括藥物定價(jià)、藥品清單（處方集formulary）的制定，以及藥物的分配和管理。

       • 成本控制： 協(xié)商藥品價(jià)格、提供合理的替代藥物選項。

       • 網(wǎng)絡(luò )管理： 構建和維護藥物網(wǎng)絡(luò )，確保患者可以在CVS藥房以及其他合作藥房方便地獲取藥物。

       • 臨床服務(wù)： 提供慢性病管理、健康教育和個(gè)性化藥物治療服務(wù)，以提高患者的整體健康水平。

       3. 處方集是什么

       (1) 處方集涉及各方利益

       決定處方集（formulary）是PBM的重要使命之一，也是他們得以在制造商和雇主保險公司之間左右逢源的重要手段。

       在當今復雜而迅速發(fā)展的醫療體系中，處方集是一個(gè)關(guān)鍵的部分。處方集是醫療機構或保險公司根據一系列標準和考慮制定的特定藥物清單，它的影響遠不僅限于提供藥物給患者，更涉及醫療資源的分配、成本控制、以及患者治療方案的優(yōu)化。

       處方集在醫藥領(lǐng)域中涉及多個(gè)利益相關(guān)者，其制定和執行過(guò)程中存在著(zhù)復雜的利益關(guān)系。

       患者：患者希望處方集中包含能夠有效治療其疾病的藥物，并且這些藥物對其來(lái)說(shuō)是經(jīng)濟可承受的。患者也期望能夠方便地獲得所需的藥物，而不受到過(guò)多的限制。如果處方集中排除了某些患者正在使用或需要的藥物，或者實(shí)施了過(guò)多的先決條件，可能導致患者的治療選擇受到限制，影響其醫療體驗。

       醫療機構和醫生：醫療機構和醫生希望處方集中包含最新藥物，并且這些藥物在患者中的使用能夠取得有效的效果。合理的藥物選擇有助于提高治療效果，減輕醫療機構的負擔。如果處方集中的限制過(guò)于嚴格，醫生可能受到治療選擇的限制，難以為患者提供個(gè)性化的治療方案。

       制藥公司：制藥公司希望處方集中納入其生產(chǎn)的藥物，以增加其市場(chǎng)份額和銷(xiāo)售額。同時(shí)，他們也希望能夠通過(guò)價(jià)格談判獲得有利的合同條件，確保其藥物能夠被廣泛采用。如果其藥物被排除在處方集之外，或者價(jià)格談判不成功，制藥公司可能面臨市場(chǎng)份額下降和收入減少的風(fēng)險。

       保險公司和PBM：保險公司和PBM關(guān)注的主要是成本控制和提高效益。通過(guò)制定處方集，他們可以談判更有競爭力的藥物價(jià)格，降低藥物采購成本，從而降低整體醫療費用。過(guò)于嚴格的處方集政策可能導致患者不滿(mǎn)，影響保險公司的聲譽(yù)。此外，若藥物價(jià)格談判不力，成本控制目標可能無(wú)法實(shí)現。

       政府和監管機構：政府和監管機構關(guān)注公共衛生和醫療體系的穩定。通過(guò)處方集，他們可以影響醫療費用的控制，并確保患者能夠獲得安全、有效和經(jīng)濟合理的治療。

       綜合而言，處方集在醫藥領(lǐng)域中的制定涉及到各方的復雜利益關(guān)系，需要謹慎平衡不同利益相關(guān)者的需求，以實(shí)現綜合的醫療效果和成本控制。

       (2) PBM在處方集制定中的作用

       藥品福利管理公司（Pharmacy Benefit Manager，PBM）在處方集制定過(guò)程中扮演著(zhù)重要的角色。以下是PBM在這一過(guò)程中的主要職能和作用：

       • 藥物評估： PBM負責對不同的藥物進(jìn)行評估，包括其療效、安全性、成本等方面的考量。通過(guò)分析藥物的臨床數據和經(jīng)濟數據，PBM幫助醫療機構或保險公司確定哪些藥物適合納入處方集。

       • 價(jià)格談判： PBM與制藥公司進(jìn)行價(jià)格談判，以爭取更有競爭力的價(jià)格和折扣。通過(guò)談判，PBM有助于降低藥物的采購成本，從而為醫療機構或保險公司節省費用。

       • 建立藥物網(wǎng)絡(luò )： PBM負責構建和管理藥物網(wǎng)絡(luò )，確保患者可以在指定的藥房中獲取納入處方集的藥物。這有助于優(yōu)化藥物的分配和可及性。

       • 制定和管理處方集政策： PBM與醫療機構或保險公司合作，共同制定和管理處方集政策。這包括確定哪些藥物被納入或排除，以及制定針對患者的具體限制或條件。

       • 臨床支持： PBM提供臨床支持服務(wù)，幫助醫生和其他醫療專(zhuān)業(yè)人員做出更明智的處方?jīng)Q策。這可能涉及到提供有關(guān)藥物療效、副作用和替代藥物的信息。

       • 經(jīng)濟評估： PBM進(jìn)行經(jīng)濟評估，評估不同藥物的成本效益和費用效益比。這有助于醫療機構或保險公司在限定的預算內做出明智的決策。

       • 藥物使用管理： PBM實(shí)施藥物使用管理策略，以確保患者按照實(shí)踐使用藥物，減少濫用和浪費。

       • 監測和報告： PBM負責監測處方集的執行情況，提供定期的報告和數據分析。這有助于評估處方集的效果，及時(shí)調整政策和策略。

       總體而言，PBM在處方集制定過(guò)程中充當了協(xié)調、談判、管理和支持的角色，旨在實(shí)現對藥物的有效管理和成本控制。其在醫療體系中的作用對于優(yōu)化藥物利用、提高患者滿(mǎn)意度以及實(shí)現成本效益都具有重要的意義。

       (3) 處方集的意義

       成本控制與資源分配： 處方集的制定是醫療體系對成本控制的一項重要手段。通過(guò)有選擇性地納入特定藥物，醫療機構可以更有效地分配有限的醫療資源，確保患者獲得經(jīng)濟實(shí)惠、高效的治療。

       醫療質(zhì)量的提升： 處方集的存在有助于提升醫療質(zhì)量。通過(guò)精選藥物，醫療機構可以確保所提供的治療方案是基于科學(xué)證據的，提高患者的治療效果，降低不良反應的風(fēng)險。

       推動(dòng)醫療創(chuàng )新： 處方集的動(dòng)態(tài)調整也有助于推動(dòng)醫療創(chuàng )新。新型藥物如果能夠證明其在療效和成本效益方面的優(yōu)勢，有望被納入處方集，從而促使制藥公司加大研發(fā)投入，推動(dòng)醫療領(lǐng)域的創(chuàng )新。

       患者可及性的提升： 處方集的管理不僅關(guān)乎醫療機構和制藥公司，也直接關(guān)系到患者。通過(guò)選擇性地納入價(jià)格更為合理的藥物，處方集有助于提高患者對治療的可及性，減輕患者經(jīng)濟負擔。

       4. CVS為什么除名Humira?

       CVS Caremark 除名Humira的行為與他們 2023 年 8 月推出其全資子公司 Cordavis 有關(guān)（很多PBM開(kāi)始這種垂直整合的策略）。Cordavis正直接與制藥商合作，共同生產(chǎn)生物仿制藥產(chǎn)品，這正是PBM開(kāi)疆拓土、跑 馬圈地的垂直整合策略的體現之一。CVS Caremark 宣布已與AbbVie簽訂協(xié)議，后者向 Cordavis 供應聯(lián)合品牌 Humira。Cordavis Humira 產(chǎn)品將于2024年第二季度上市。這樣來(lái)看，AbbVie似乎是換了一種策略實(shí)現Humira的重生。這也算是一種以退為進(jìn)的策略，畢竟AbbVie在商業(yè)策略上，尤其是Humira的續血延壽方面，不斷地推陳出新地發(fā)布"新教材"。

       除了AbbVie之外，Cordavis 還與 Sandoz 簽訂合同，將于 2024 年第一季度以 Cordavis 自有品牌將Sandoz的Humira生物類(lèi)似藥Hyrimoz 商業(yè)化并推向市場(chǎng)。 分析師表示，CVS 產(chǎn)品的批發(fā)采購成本（WAC）是 Mark Cuban (NBA達拉斯獨行俠的老板，也積極投身醫藥領(lǐng)域，倡導繞過(guò)中間流通環(huán)節的營(yíng)銷(xiāo)手段) 的 Cost Plus Drug Company 購買(mǎi)另一種 Humira 生物仿制藥 Yusimry 的價(jià)格的兩倍多。但CVS的定價(jià)并不透明，可能會(huì )利用處方狀態(tài)來(lái)引導患者購買(mǎi)更昂貴的產(chǎn)品，而不是市場(chǎng)上更便宜的產(chǎn)品。這也是PBM垂直整合必然導致的更大不透明性的問(wèn)題。

       雖然CVS將Humira從其國家商業(yè)模板處方集中除名，但將繼續在其Choice和Standard Opt Out商業(yè)處方集中提供Humira。CVS還表示，他們將在其它的模板處方集中納入Humira的兩種生物類(lèi)似藥Hadlima（Samsung Bioepis） 和Hulio（Mylan）。

       5. 移除Humira的正面意義

       隨著(zhù)全球醫療體系的不斷發(fā)展，藥物費用的高昂成為制約醫療可及性和可持續性的一大挑戰。AbbVie的品牌生物制劑Humira被PBM移出國家商業(yè)模板處方集。這一舉措背后存在一些生物類(lèi)似藥上市后的新情況下的動(dòng)態(tài)：

       • 醫藥政策的演變

       醫藥政策的變革往往是醫療體系優(yōu)化的重要組成部分。Humira之所以被移出處方集，背后是醫療體系對于醫療資源的合理分配、藥物費用的控制以及患者可及性的關(guān)注。高昂的藥物費用對醫療體系造成了巨大的負擔，因此，政府和醫療保健機構不得不審視醫藥政策，以確保患者能夠獲得高效、經(jīng)濟的治療。

       這種政策演變的背后，除了成本控制，還體現了對醫藥市場(chǎng)競爭的促進(jìn)。生物類(lèi)似藥的發(fā)展使得原始品牌藥物有了更為經(jīng)濟實(shí)惠的替代品，進(jìn)而創(chuàng )造了更具價(jià)格競爭力的市場(chǎng)環(huán)境。這一變革有望激發(fā)更多的創(chuàng )新，推動(dòng)醫療技術(shù)的發(fā)展。

       • 產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新的挑戰

       對于制藥公司而言，Humira被移出處方集可能引發(fā)市場(chǎng)份額的下降和競爭的加劇。然而，這也是產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新的機遇所在。制藥公司需要迅速適應這一新的市場(chǎng)環(huán)境，通過(guò)不斷提高產(chǎn)品質(zhì)量、創(chuàng )新研發(fā)，以及尋找新的治療領(lǐng)域來(lái)保持競爭力。

       生物類(lèi)似藥市場(chǎng)的競爭也有望激發(fā)更多的科研投入，推動(dòng)醫藥領(lǐng)域的創(chuàng )新。為了適應新的市場(chǎng)條件，制藥公司可能會(huì )加大對生物類(lèi)似藥的研發(fā)投入，從而促進(jìn)更多治療選擇的涌現。

       6. PBM垂直整合的潛在問(wèn)題

       隨著(zhù)PBM越來(lái)越積極地參與制藥業(yè)務(wù)，其垂直整合的商業(yè)策略引發(fā)了一系列的關(guān)注和爭議。盡管PBM在藥物定價(jià)和分銷(xiāo)中發(fā)揮著(zhù)關(guān)鍵作用，然而，其更深度的參與可能帶來(lái)不透明性問(wèn)題將對整個(gè)醫藥行業(yè)產(chǎn)生影響。

       PBM最初通過(guò)協(xié)商合同、管理藥物福利、協(xié)調零售和制藥商之間的關(guān)系來(lái)確保醫藥系統的有效運作。然而，近年來(lái)，一些PBM公司逐漸擴大了其業(yè)務(wù)范圍，涉足制藥領(lǐng)域，包括合并、收購制藥公司、參與藥物開(kāi)發(fā)和銷(xiāo)售等。這標志著(zhù)PBM的角色開(kāi)始逐漸從裁判員轉變?yōu)椴门屑孢\動(dòng)員，這可能是一個(gè)危險的信號。PBM的這一轉換可能包括以下方面：

       • 制藥公司的收購合并： PBM公司通過(guò)收購制藥公司，直接參與到藥物的研發(fā)和制造中，從而打破了傳統意義上的分工。

       • 藥物分銷(xiāo)的控制： 一些PBM通過(guò)擁有或控制藥物的分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )，直接參與到藥物的供應鏈中，影響了藥物的分銷(xiāo)和價(jià)格設定。

       • 藥物開(kāi)發(fā)和創(chuàng )新： PBM公司可能通過(guò)與制藥公司合作或自行開(kāi)發(fā)藥物，以尋求新的盈利機會(huì )。

       PBM這種垂直整合可能帶來(lái)一系列的不透明性問(wèn)題：

       • 利益沖突： PBM同時(shí)擁有制藥公司和保險計劃的角色，可能面臨利益沖突。在這種情況下，他們可能更傾向于推動(dòng)自家產(chǎn)品，而不是選擇更經(jīng)濟的治療方案。

       • 定價(jià)不透明： PBM公司參與藥物的制造和分銷(xiāo)，可能導致藥物定價(jià)不透明。患者和保險計劃難以理解藥物真實(shí)成本，從而陷入費用不透明的境地。

       • 市場(chǎng)壟斷： PBM公司通過(guò)整合業(yè)務(wù)可能形成壟斷，限制了市場(chǎng)競爭，可能導致藥物價(jià)格上漲。

       行業(yè)需要采取措施來(lái)應對PBM由裁判員轉向兼任運動(dòng)員所帶來(lái)的潛在問(wèn)題。包括加強監管、增加透明度要求、促進(jìn)競爭，以確保PBM公司的行為符合公共利益。未來(lái)可能需要建立更靈活的法規框架，以適應PBM不斷變化的角色，并確保醫療體系能夠從中受益，而不是受到不透明性和壟斷的困擾。

       CVS將Humira請出其國家商業(yè)模板處方集的舉動(dòng)，折射的不只是新舊藥王交替的時(shí)代縮影，更重要的是，在瞬息萬(wàn)變的醫藥領(lǐng)域，如何保持"夫物蕓蕓，各復歸其根"的"道之動(dòng)"。

       參考資料：

       CVS Health Launches Cordavis. PR Newswire. 23. 08. 2023.

       Myshko, D. CVS Caremark to Remove Branded Humira from Formularies. Formulary Watch. 04. 01. 2024.