幾天前，我國新發(fā)布了《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），對高血壓的診斷標準進(jìn)行下調：中國成人高血壓診斷標準由≥140/90mmHg下調至≥130/80mmHg。診斷"門(mén)檻"的降低，引發(fā)了廣泛關(guān)注，同時(shí)也引起了不小的爭議。
隨著(zhù)爭議發(fā)酵，11月15日晚，國家衛健委官方微信號"健康中國"發(fā)布通知：目前國家未對成人高血壓診斷標準進(jìn)行調整，成人高血壓的診斷標準仍為非同日3次血壓超過(guò)140/90mmHg。同時(shí)，衛健委表示"專(zhuān)業(yè)機構、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì )、個(gè)人等自行發(fā)布的指南、共識等是專(zhuān)家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準"。
國內高血壓診斷標準變遷史
高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。
作為最常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。隨著(zhù)醫學(xué)界對心血管病多重危險因素的作用以及心、腦、腎靶器官保護的認識不斷深入，高血壓的診斷標準也在不斷調整。
1977年，世衛組織提出了SBP（收縮壓）≥160 mmHg和/或DBP（舒張壓）≥95 mmHg的高血壓診斷標準，這一標準在全球使用了20年。1997年，世衛組織將高血壓診斷標準修改為SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，沿用至今。
而美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）高血壓指南于1997年，首次將高血壓診斷標準下調至130/80mmHg。不過(guò)考慮到高血壓患者會(huì )因此大幅增加，將帶來(lái)巨大的醫療支出和沉重的經(jīng)濟負擔，因此歐洲指南2018版、2020年國際高血壓學(xué)會(huì )（ISH）的"國際高血壓實(shí)踐指南"和2021年世衛組織的"成人高血壓藥物治療指南"，以及除美國外的各國高血壓指南，均維持140/80mmHg的診斷標準。
2022年5月，中國臺灣地區心臟病學(xué)會(huì )和臺灣高血壓學(xué)會(huì )聯(lián)合發(fā)表的《2022年臺灣高血壓指南》，把高血壓的診斷標準下調至130/80mmHg。
而此次《指南》更新的爭議點(diǎn)在于，將血壓落在調低的那10mmHg部分的人歸為1級高血壓，并建議：1級高血壓如果合并有心血管危險因素的，在進(jìn)行生活方式干預3-6個(gè)月后血壓還高的話(huà)，就可以服用降壓藥。但是，有專(zhuān)家表示，對于"130-139、80-89"這部分人群用降壓藥治療，沒(méi)有任何臨床獲益的證據，這一點(diǎn)不存在學(xué)術(shù)爭議。
同時(shí)，美國普遍采用無(wú)人值守的標準化診室血壓測量，比我國現在的常規診室檢測，測出來(lái)的血壓數值要低一些，差值可能近10mmHg，即美國的"130/80"可能相當于國內的"140/90"，因此，這也是我國暫不改變高血壓診斷標準的主要原因。
《指南》對抗高血壓藥物市場(chǎng)格局影響有多大?
目前常用的抗高血壓藥物大致可分為五類(lèi)，分別是：利尿劑、β-受體阻滯劑（洛爾類(lèi)）、鈣離子阻滯劑（地平類(lèi)）、血管緊張素轉化酶抑制劑（普利類(lèi)）和血管緊張素II受體拮抗劑（沙坦類(lèi)）。這五類(lèi)抗高血壓藥物在作用機制、自身特點(diǎn)、療效等方面均有差異。
利尿劑：其作用機制是通過(guò)影響腎小球的再吸收，促進(jìn)體內電解質(zhì)和水分的排出，產(chǎn)生利尿作用，降低血容量從而降壓。利尿劑是抗高血壓的基礎用藥，適合輕中度高尿酸代謝。
鈣離子通道阻滯劑：其作用機制是阻滯鈣離子通過(guò)鈣離子通道而不影響其細胞內活動(dòng)，主要作用在心肌和平滑肌，降低外周血管阻力，使動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴張而降壓，但不影響靜脈。鈣離子通道阻滯劑對高血壓心絞痛療效明顯，不過(guò)其子類(lèi)品種間差異較大，需注意劑量以及副作用。
β受體阻滯劑：其作用機制是與兒茶酚胺競爭性結合心肌、支氣管、血管平滑肌的β受體，抑制腎上腺素刺激β受體的反應，進(jìn)而降低心率、心肌收縮和心輸出量，具有多重機理降壓效果。目前β受體阻滯劑主要用于抗心絞痛、心衰、心律失常等。值得注意的是，β受體阻滯劑易引發(fā)糖尿病等，副反應較大。
血管緊張素轉化酶抑制劑：其作用機制主要是通過(guò)阻斷血管緊張素轉化酶，從而抑制后續反應，實(shí)現利尿、擴血管等，進(jìn)而降血壓。由于血管緊張素轉化酶抑制劑起效平穩，因此對輕中度、老年高血壓效果較好。
最后，也是最重要的，血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），其作用機制是特異性更強地作用于特定受體，從而阻斷血管緊張素II與受體結合，實(shí)現舒張血管，從而降壓的目的。目前ARB是臨床應用較廣的新一代抗高血壓藥物。已應用于臨床的ARB有10多款產(chǎn)品，包括氯沙坦（Losartan）、纈沙坦（Valsartan）、厄貝沙坦（Irbesartan）、依普沙坦（Eprosartan）、坎地沙坦（酯）（Candesartan）、替米沙坦（Timisartan）等。
在市場(chǎng)占有率方面，目前鈣通道阻滯劑和血管緊張素II受體拮抗劑的市場(chǎng)占比相對較高，在2019年兩者的市場(chǎng)占有率分別約為47.6%和37.8%，合計市場(chǎng)份額超過(guò)80%以上。
根據沙利文研究院整理數據顯示，我國抗高血壓藥物市場(chǎng)銷(xiāo)售規模呈穩步增長(cháng)態(tài)勢，2013-2019年中國抗高血壓藥物市場(chǎng)規模平均年復合增長(cháng)率達到12.2%，國內抗高血壓藥物市場(chǎng)份額也由2013年的456.8億元飛速擴張至2019年的885.1億元。同時(shí)中國抗高血壓藥物市場(chǎng)規模將繼續膨脹，但增長(cháng)幅度將有所減緩，在2020-2022年將以9.1%的年復合增長(cháng)率持續增長(cháng)，至2022年市場(chǎng)規模預計達到近1150億元。
那么假設高血壓診斷"門(mén)檻"下調，對抗高血壓藥物市場(chǎng)到底有沒(méi)有影響呢？
根據2019年發(fā)表的《2017年ACC/AHA中國高血壓指南的臨床結果和經(jīng)濟影響》，國內血壓處于130/80 mmHg和140/90 mmHg之間的群體，大約是2.43億人。也就是說(shuō)，《指南》的調整，將使中國"高血壓人群"大約增加2.43億人，在現有2.45億人的基礎上幾乎實(shí)現倍增。 "患病人數"的增加，對藥企來(lái)說(shuō)是不是利好呢？或許未必。
首先，全球范圍內降壓原研藥陸續專(zhuān)利到期，仿制藥競爭激烈，藥品價(jià)格下降很快。雖然患者人數在增加，但降壓藥并沒(méi)迎來(lái)想象中的銷(xiāo)售暴增。典型如2017年美國心臟病學(xué)會(huì )聯(lián)合美國心臟學(xué)會(huì )一起，把實(shí)行了幾十年的高血壓界值從140/90mmHg調整到130/80mmHg。但是全球抗高血壓藥物的銷(xiāo)售額并沒(méi)有出現預想中的回升。根據《Nature Reviews Drug Discovery》發(fā)布數據顯示，2013年時(shí)全球降壓藥銷(xiāo)售額為356億美元，到2015年萎縮到282億美元，2018年時(shí)只有225億美元。
其次，針對國內的具體情況，在2022年7月公布的第七批國家藥品集采中選結果顯示，降壓藥硝苯地平緩釋片最低中標價(jià)為2.1元，按20mg*50片/瓶的規格計算，每片僅四分錢(qián)。由于降壓藥物納入集采之后，藥物價(jià)格極低，利潤稀薄，所以即使高血壓診斷標準下調，"患病人數"激增，但具體能給企業(yè)帶來(lái)多少業(yè)績(jì)增量，目前還不確定。
因此，不管《指南》如何下調診斷標準，對抗高血壓藥物的市場(chǎng)影響均有限。
參考來(lái)源：
1.《130/80 還是 140/90mmHg？專(zhuān)家針?shù)h相對，還原高血壓診斷標準之爭》，丁香園，2022-11-17；
2.Brunstrom M：Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine published online 13 November 2017；
3.《醫藥行業(yè)：抗高壓藥物研究，降壓?jiǎn)嗡幇l(fā)展成熟，單片復方制劑成新增長(cháng)點(diǎn)》頭豹研究院，2020-10-23。
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