一、真實(shí)世界數據應用已進(jìn)入快車(chē)道

       近年來(lái)國內外對于真實(shí)世界數據的關(guān)注度日益增加，真實(shí)世界數據作為藥品醫療器械臨床評價(jià)可能的臨床數據來(lái)源，因其具有數據資源豐富、研究結果外推可能性好、可獲得長(cháng)期臨床結局數據等特點(diǎn)，日益受到監管機構、行業(yè)各方的重視，目前真實(shí)世界數據及其相關(guān)的研究在我國還處于發(fā)展早期。要使用真實(shí)世界證據用于藥械臨床評價(jià)和注冊的前提是需要高質(zhì)量的數據、科學(xué)合理的設計與分析、嚴格的實(shí)施過(guò)程。我國是全球人口最多的國家，真實(shí)世界臨床數據極為豐富，量數據量龐大，但現狀是大多數據在各醫院以孤島形式存在，醫學(xué)信息數據得不到有效的共享和利用。迫切需要進(jìn)行周密頂層設計下的醫療衛生大數據的優(yōu)化整合，構建多個(gè)全人口的區域衛生綜合數據平臺，最終建立高質(zhì)量的覆蓋面廣的真實(shí)世界醫療大數據庫。這是真實(shí)世界醫療大數據的可獲得性是高質(zhì)量真實(shí)世界研究能否開(kāi)展的關(guān)鍵前提。

       二、真實(shí)世界數據的定義和來(lái)源

       在FDA對真實(shí)世界的定義中把使用真實(shí)世界證據支持醫療器械監管決策指南當中定義為從不同來(lái)源收集的患者健康狀況或提供保健服務(wù)的一部分數據，在2021年4月國家藥品監督管理局藥品審評中心在發(fā)布的用于產(chǎn)生真實(shí)世界證據的真實(shí)世界指導原則當中是這樣定義的：在FDA指南的定義的基礎上進(jìn)行了調整，指來(lái)源于日常所收集的各種與患者健康狀況或者是診療及保健有關(guān)的數據，它把從不同來(lái)源的日常收集的這樣一些診療以及保健相關(guān)的數據匯總，也就是說(shuō)數據的來(lái)源范圍會(huì )非常的廣，所有跟我們日常生活當中或者我們在治療過(guò)程中保健過(guò)程中產(chǎn)生的數據都可以稱(chēng)之為真實(shí)世界數據。

       例如醫院的信息系統數據HIS系統，這個(gè)系統是真實(shí)世界數據來(lái)源一個(gè)非常重要的來(lái)源，還有醫保支付數據，醫保數據庫把患者基本信息、醫療服務(wù)的利用、處方結算等都有相關(guān)數據的保留。另一個(gè)就是商業(yè)保險數據，它是由保險機構建立的，在保險賠付或者保險期限它會(huì )對是否賠付都有明確的指標，這部分指標很明確，也是數據維度相對比較簡(jiǎn)單的。這些系統可以做為真實(shí)世界數據的來(lái)源。還有就是一些來(lái)自移動(dòng)設備的個(gè)體健康監測數據，包括智能手環(huán)，這些健康人群使用的移動(dòng)設備等。還包括在前瞻性研究設計中主動(dòng)收集的反映患者健康狀況的數據等，當然在使用真實(shí)世界數據的時(shí)候還要進(jìn)行數據相關(guān)性和可靠性評估。

       三、真實(shí)世界研究的基本設計

       真實(shí)世界研究的基本設計，包括實(shí)用臨床試驗、使用真實(shí)世界數據作為對照的單臂試驗和觀(guān)察性研究等。真實(shí)世界證據的評價(jià)，是否可以支持需要回答的臨床問(wèn)題。已有真實(shí)世界數據是否可以通過(guò)科學(xué)的研究設計、嚴謹的組織實(shí)施及合理的統計分析得到所需的真實(shí)世界證據與審評機構的溝通交流。

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       四、未來(lái)真實(shí)世界數據會(huì )對藥物研發(fā)市場(chǎng)帶來(lái)那些影響or變化

       近年對于真實(shí)世界數據的一些工作情況，研究者們對真實(shí)世界研究的關(guān)注度越來(lái)越高，希望通過(guò)真實(shí)世界數據解決臨床試驗數據無(wú)法回答的臨床和政策問(wèn)題，同時(shí)也需要驗證了真實(shí)世界數據在藥品和醫療器械臨床評價(jià)中的可行性，在未來(lái)真實(shí)世界數據會(huì )對藥物研發(fā)市場(chǎng)帶來(lái)那些影響或是變化呢?

       第一個(gè)變化是它會(huì )加快很多藥品或者是醫療器械的上市速度，成功能案例是“青光眼引流管”2019年6月，國家藥監局與海南省政府聯(lián)合啟動(dòng)了海南臨床真實(shí)世界數據應用試點(diǎn)工作。該產(chǎn)品是試點(diǎn)的第一個(gè)產(chǎn)品，在注冊中使用了在海南博鰲樂(lè )城先行區收集的臨床真實(shí)世界證據進(jìn)行人種差異評價(jià)，為國內首 個(gè)通過(guò)該途徑獲批的產(chǎn)品。這說(shuō)明真實(shí)世界數據應用于新產(chǎn)品的注冊在國外已經(jīng)應用到了，但是它如果想進(jìn)入中國市場(chǎng)，還要重新進(jìn)行臨床試驗，但是現在我們可以通過(guò)其真實(shí)世界數據的支撐來(lái)驗證它對不同的人種也可以適用，可以用這種在國外已經(jīng)應用很成熟的或醫療器械或藥品，在我們國內有一些疾病可能有一些藥物在我國還是空白，我們可以通過(guò)引用這樣的藥物真實(shí)世界的數據來(lái)加快它的上市，來(lái)更好的滿(mǎn)足患者的需求，能夠為患者治療疾病提供一個(gè)有效的支撐，這時(shí)我們可以從國外引進(jìn)一些比較成熟的藥品、醫療器械為我國患者服務(wù)。

       第二個(gè)變化是我們也可以利用真實(shí)世界數據加速我國的一些藥品走向國際市場(chǎng)或國內市場(chǎng)，滿(mǎn)足患者需求，比如中藥領(lǐng)域，中醫對于我們來(lái)說(shuō)中國特色的、特有的，但是我們都知道很多中醫一些臨床經(jīng)驗都在老中醫他的手中，所以說(shuō)我們可以用一些觀(guān)察性的用他們的經(jīng)驗積累臨床數據來(lái)代替一二期臨床的研究，能夠提出研發(fā)路徑或者彌補歷史數據的缺失方面，它是很有效的，還有一點(diǎn)像我們中藥注射液在臨床方面存在一些安全信息有限或者是療效結論外推不確定等等這些挑戰的時(shí)候，這時(shí)候真實(shí)世界數據就可以提供一個(gè)良好的支持，為它提供充分的臨床證據。加快比較有特色的中國的一些藥品走向市場(chǎng)或者走向批量生產(chǎn)，從而解決患者需求。

       第三個(gè)變化是我們可以通過(guò)真實(shí)世界數據來(lái)探索一些適用的人群，在RCT（隨機對照試驗）的時(shí)候，做臨床試驗盡管我們進(jìn)行了精密的計劃選擇患者的目標群體，但是還有可能遺漏一些適用人群，那么真實(shí)世界數據就可以通過(guò)海量的數據篩選出來(lái)RCT遺漏的卻可能對臨床有益的類(lèi)型。

       高質(zhì)量的醫療大數據庫的建立應對同一病人的所有病歷記錄都經(jīng)過(guò)整合，以提供以個(gè)體病人為基礎的長(cháng)期縱向追蹤記錄以支持循證醫學(xué)研究。數據庫應包含以下信息：病人人口學(xué)數據和保險信息，診斷（ICD-10），并發(fā)癥，治療結果，實(shí)驗室檢查詳細信息，處方信息，住院詳細信息，手術(shù)信息，所有衛生資源利用和費用信息，及其他臨床及管理信息等

       第四個(gè)變化是我們可以通過(guò)真實(shí)世界數據來(lái)探索一些藥品的適用劑量和適用周期，通過(guò)臨床試驗我們能夠確定藥品的適用劑量和適用周期，但是畢竟我們選擇的臨床目標群體數量有限，它沒(méi)有通過(guò)長(cháng)期積累的經(jīng)驗，沒(méi)有長(cháng)期積累的經(jīng)驗更準確，所以我們通過(guò)真實(shí)世界數據可以通過(guò)海量的診斷數據來(lái)探索我們藥品的有效獲益區間的使用劑量，通過(guò)不間斷的積累，長(cháng)期積累不同的治療時(shí)期數據，去尋找不同藥品或器械更適用的治療時(shí)間，這些都是由真實(shí)世界數據可能會(huì )帶來(lái)的一些影響或變遷。

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       五、真實(shí)世界數據在實(shí)際應用中在藥品、醫療器械研發(fā)及監管環(huán)節的優(yōu)勢在哪里？

       在藥品上市之前我們要進(jìn)行一些臨床試驗，臨床試驗前期我們要篩選我們的目標群體，但不管怎么去篩選目標群體的數量總有一定的局限性，因為前期臨床試驗需要的時(shí)間成本等各方面付出的比較多，而這個(gè)真實(shí)世界數據它就從日常我們的診療記錄中了解我們的一些可穿戴設備、藥物使用中的情況，它是真實(shí)臨床環(huán)境下來(lái)評估治療措施對患者的影響情況或效果。所以不是傳統的臨床試驗所通過(guò)選擇固定的群體它收集的患者的量能比擬的，它的數據量一定是非常大量的真實(shí)的臨床數據，所以通過(guò)這種真實(shí)環(huán)境下的數據的收集可以為醫藥或者醫療器械它的真實(shí)性使用效果以及它的安全性是提供非常有力的補充，其實(shí)是可以彌補RCT（隨機對照試驗）的一些局限性。

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       還有一個(gè)優(yōu)勢就是我們在做RCT的時(shí)候，其實(shí)有一些病像罕見(jiàn)病，它們的這個(gè)患者群體數量非常少，那我們在做RCT的時(shí)候就很難招募到足夠數量的患者參加RCT，或是在你啟動(dòng)了RCT后也因為你的患者臨床選擇對象不夠充分研發(fā)的周期可能會(huì )很漫長(cháng)，也會(huì )影響整體的研究效果，所以說(shuō)真實(shí)世界數據在這些方面它有著(zhù)不可比擬的優(yōu)勢。如果我們想要更好的評價(jià)藥物的安全性和有效性，你想用真實(shí)世界數據去做更好的來(lái)做一個(gè)輔助和支撐的作用，我們首要是保證我們的真實(shí)世界的數據是可用的、是適用的，那么在適用的過(guò)程中才能評價(jià)藥物的有效性和安全性，真實(shí)世界數據可信，你就要有有效的數據樣本量，在收集真實(shí)世界數據時(shí)，如果數據能夠被有效利用，因為這部分數據我們在利用起來(lái)目前還是存在著(zhù)一定的難度的，因為在每個(gè)醫院它都會(huì )在投入很大的成本不管是時(shí)間成本還是資金上的成本，但目前的情況是數據僅在醫院內部共享的，在醫院之間還處于信息孤島有存在，數據間不能整體進(jìn)行兼容和共享，因為各種醫院的系統不大一樣，數據沒(méi)有兼容，如果想要真實(shí)世界數據能夠更好的為評價(jià)藥物的安全性和有效性。我們需要從頂層設計上去讓我們的真實(shí)世界數據可適用，可能需要政府出手干預，而且要讓已經(jīng)存在的數據實(shí)現共享，原始數據一定是真實(shí)的、有效的、準確的才可以，數據深度清洗之后可以被利用，而且具有可信性。

       臨床醫療大數據庫的建立，有助于建立大數據模型進(jìn)行多維度分析，結果將能為患者帶來(lái)高性?xún)r(jià)比的醫療服務(wù)，為醫療工作者提供循證醫學(xué)指導，為醫院管理者提供高效醫院運營(yíng)管理決策指導，為制藥及醫療器械企業(yè)提供高效率的新技術(shù)研發(fā)，市場(chǎng)準入策略，市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)價(jià)值信息，為衛生、醫保決策部門(mén)提供循證依據，支持管理及準入決策，節約費用降低醫保基金風(fēng)險，推動(dòng)管理精準化進(jìn)程，達到提高醫療水平、降低醫療成本、提高病人生命質(zhì)量。