2025年7月10日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報指南》等文件。這一官宣不僅標(biāo)志著年度醫(yī)保目錄調(diào)整進(jìn)入實質(zhì)性階段，更因首次同步制定商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，成為重塑創(chuàng)新藥行業(yè)生態(tài)的關(guān)鍵政策節(jié)點。作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，商保創(chuàng)新藥目錄將從市場擴(kuò)容、研發(fā)轉(zhuǎn)型、支付創(chuàng)新、生態(tài)協(xié)同等維度，為創(chuàng)新藥行業(yè)帶來系統(tǒng)性變革。

       一、市場擴(kuò)容：構(gòu)建“醫(yī)保外”增長極，破解創(chuàng)新藥可及性瓶頸

       創(chuàng)新藥的商業(yè)化長期面臨“價格與銷量”的平衡難題：納入醫(yī)保目錄雖能快速提升滲透率，但往往伴隨顯著價格降幅；未納入則因單價過高，僅能覆蓋少數(shù)高支付能力患者，陷入“叫好不叫座”的困境。商保創(chuàng)新藥目錄的推出，將通過“保險杠桿+精準(zhǔn)分層”的模式，打破這一僵局。

       從患者端看，商保目錄為中高收入群體和特定病種患者提供了“醫(yī)保外”的用藥選擇。以腫瘤領(lǐng)域為例，部分ADC藥物（抗體偶聯(lián)藥物）因價格超過醫(yī)保支付承受范圍未被納入目錄，患者年治療費用較高。若納入商保目錄，結(jié)合百萬醫(yī)療險的設(shè)計，患者實際自付比例可大幅降低，用藥可及性將顯著提升。罕見病領(lǐng)域更將直接受益——我國現(xiàn)有多種罕見病，僅少數(shù)有藥可治，且多數(shù)藥物未進(jìn)醫(yī)保，商保目錄的補(bǔ)充作用在此類“小眾剛需”場景中尤為突出。

       從企業(yè)端看，商保目錄開辟了“第二增長曲線”。2024年我國商業(yè)健康保險保費收入已達(dá)萬億元規(guī)模，其中包含藥品保障責(zé)任的產(chǎn)品占比超七成。若商保目錄藥品能覆蓋一定比例的商保用戶，即可形成可觀的市場規(guī)模。對于Biotech企業(yè)而言，這一市場的意義更為關(guān)鍵：部分尚未盈利的創(chuàng)新藥企，可通過商保渠道實現(xiàn)收入快速增長，緩解研發(fā)投入帶來的資金壓力，為持續(xù)創(chuàng)新提供支撐。

       二、研發(fā)轉(zhuǎn)型：以“臨床價值”為錨點，倒逼創(chuàng)新質(zhì)量升級

       商保創(chuàng)新藥目錄的評審邏輯與醫(yī)保目錄形成顯著差異——醫(yī)保側(cè)重“基金可承受+大眾可及”，商保則更強(qiáng)調(diào)“創(chuàng)新程度+臨床獲益”，這種差異化將引導(dǎo)行業(yè)從“跟隨式創(chuàng)新”轉(zhuǎn)向“突破性創(chuàng)新”。

       在評審標(biāo)準(zhǔn)上，商保目錄明確將“臨床價值”作為核心指標(biāo)，具體體現(xiàn)在三個維度：一是“療效突破”，如與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療相比，能顯著延長患者生存期或提高治愈率；二是“技術(shù)創(chuàng)新”，如首次應(yīng)用前沿技術(shù)，或通過劑型改良提升治療便利性；三是“患者獲益”，如顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，或提升患者生活質(zhì)量。這種導(dǎo)向?qū)⒌贡破髽I(yè)重新分配研發(fā)資源：過去扎堆的“me-too”類藥物申報數(shù)量可能下降，而針對阿爾茨海默病、漸凍癥等“未被滿足需求”領(lǐng)域的研發(fā)投入將顯著增加。

       從國際經(jīng)驗看，商保驅(qū)動的創(chuàng)新生態(tài)更具可持續(xù)性。美國市場中，商保支付占創(chuàng)新藥費用的比例較高，正是這種多元化支付體系，支撐了其每年批準(zhǔn)大量新分子實體藥物。我國商保目錄的落地，有望復(fù)制這一模式：一方面，企業(yè)可通過商保獲得合理定價空間，覆蓋研發(fā)成本；另一方面，商保用戶對“高價創(chuàng)新藥”的接受度更高，推動企業(yè)敢于投入十年以上的長周期研發(fā)。2025年申報商保目錄的藥品中，首 創(chuàng)新藥占比顯著提升，已顯現(xiàn)出對研發(fā)方向的引導(dǎo)作用。

       三、支付創(chuàng)新：構(gòu)建“醫(yī)保+商保”雙軌體系，優(yōu)化商業(yè)化策略

       商保創(chuàng)新藥目錄的落地，將推動企業(yè)形成“梯度準(zhǔn)入+動態(tài)調(diào)整”的商業(yè)化新策略，實現(xiàn)“短期放量”與“長期回報”的平衡。

       “梯度準(zhǔn)入”模式在實踐中已初見成效：新藥上市后，先通過商保目錄快速進(jìn)入市場，積累真實世界數(shù)據(jù)和醫(yī)生使用經(jīng)驗，待一段時間后成本下降或適應(yīng)癥拓展，再申報醫(yī)保談判。這種模式既能讓創(chuàng)新藥盡快服務(wù)患者，又能為后續(xù)進(jìn)入醫(yī)保奠定基礎(chǔ)，實現(xiàn)市場的有序拓展。

       對企業(yè)而言，雙軌體系還能優(yōu)化價格策略。醫(yī)保渠道通過降價換取高銷量，適合藥品生命周期中晚期；商保渠道則可保持相對穩(wěn)定的價格，覆蓋早期患者和高支付需求群體。兩種渠道分別覆蓋不同需求群體，能有效提升整體市場份額。

       這種模式還能降低醫(yī)?；饓毫?。商保目錄分流部分高價創(chuàng)新藥后，可使更多基礎(chǔ)藥品和常見病用藥得到保障，形成“?；尽迸c“保創(chuàng)新”的協(xié)同，讓醫(yī)?；鹪诟鼜V泛的范圍內(nèi)發(fā)揮保障作用。

       四、生態(tài)協(xié)同：激活“藥企-險企-醫(yī)院”聯(lián)動，構(gòu)建創(chuàng)新共同體

       商保創(chuàng)新藥目錄的落地并非孤立事件，而是推動醫(yī)藥、保險、醫(yī)療三大領(lǐng)域協(xié)同創(chuàng)新的“催化劑”，這種生態(tài)聯(lián)動將為行業(yè)創(chuàng)造長期價值。

       在“藥企-險企”合作層面，涌現(xiàn)出多種創(chuàng)新模式：一是“療效保險”，藥企與險企約定，若藥品使用后未達(dá)到預(yù)設(shè)療效，險企將賠付部分藥費，既降低患者用藥風(fēng)險，也倒逼企業(yè)提升藥品質(zhì)量；二是“數(shù)據(jù)共享”，藥企向險企開放藥品真實世界數(shù)據(jù)，幫助險企優(yōu)化定價模型，實現(xiàn)精準(zhǔn)承保；三是“聯(lián)合支付”，針對超高價藥物，采用分期支付等模式，緩解患者一次性支付壓力。

       在“醫(yī)院-患者”銜接層面，政策明確商保目錄藥品不受“一品兩規(guī)”限制，且鼓勵醫(yī)院在規(guī)定時間內(nèi)完成藥事會調(diào)整，這加速了創(chuàng)新藥的臨床應(yīng)用。醫(yī)院通過參與商保目錄藥品的臨床數(shù)據(jù)收集，還能獲得額外科研經(jīng)費，形成“臨床使用-數(shù)據(jù)積累-科研突破”的正向循環(huán)。

       這種生態(tài)協(xié)同的最終受益者是整個行業(yè)：藥企獲得合理回報，險企拓展產(chǎn)品邊界，醫(yī)院提升診療能力，患者獲得更多選擇。預(yù)計商保創(chuàng)新藥目錄全面落地后，我國創(chuàng)新藥市場將迎來更快速的增長，推動我國從“醫(yī)藥大國”向“醫(yī)藥創(chuàng)新強(qiáng)國”跨越。

       結(jié)語：

       商保創(chuàng)新藥目錄的推出，本質(zhì)上是通過“市場化機(jī)制”為創(chuàng)新藥定價，讓“臨床價值”成為行業(yè)的核心競爭力。這一政策不僅解決了當(dāng)前創(chuàng)新藥“醫(yī)保外生存難”的痛點，更從長遠(yuǎn)構(gòu)建了“基本醫(yī)保保基本、商業(yè)保險保創(chuàng)新”的多層次支付體系。對行業(yè)而言，這既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)：那些真正以患者為中心、深耕突破性創(chuàng)新的企業(yè)將脫穎而出，而依賴“政策紅利”的跟隨者則可能被淘汰。隨著目錄落地后的逐步完善，我國創(chuàng)新藥行業(yè)將迎來更健康、更可持續(xù)的發(fā)展新階段。

       參考資料：

       1.國家醫(yī)療保障局《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》

       2.國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》

       3.中國保險行業(yè)協(xié)會《2024年商業(yè)健康保險發(fā)展報告》

       4.醫(yī)藥魔方《中國創(chuàng)新藥支付生態(tài)白皮書（2025）》