一、演變

       藥品帶量采購，嚴格意義上算起，從2018年至今為止，已經(jīng)開(kāi)展六批七輪，涉及234品種。而向前追溯，藥品集中采購真正的起步點(diǎn)是2015年的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》、《國家衛生計生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知 》，而2016年3月4日，國務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導意見(jiàn)》，一年后的2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》(業(yè)內稱(chēng)《國十七條》)。通過(guò)仔細研讀以上四份文件，筆者當時(shí)認為，這是一個(gè)對全國藥品集中采購影響深遠且具有戰略性意義的指南針。它深入揭示了全國藥品集中采購未來(lái)趨勢的發(fā)展變化。尤其是《國十七條》，指出要“鼓勵跨區域和專(zhuān)科醫院聯(lián)合采購。在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購。” 自此起，省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預者”的身份開(kāi)始轉變。伴隨著(zhù)總額預付項目在各地的推進(jìn)實(shí)施，醫療機構議價(jià)的主體地位將進(jìn)一步得到提高，分類(lèi)采購之下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。

       二、深化

       2021年1月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)“2號文”）。2號文從五個(gè)方面提出了推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的具體舉措。分別是明確覆蓋范圍、完善采購規則、強化保障措施、完善配套政策、健全運行機制五個(gè)方面。而2015年2月28日下發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)“7號文”）與2號文之間的關(guān)系既有相同點(diǎn)又有差異點(diǎn)。

       從政策意見(jiàn)的題目中就能夠看出，7號文是從整個(gè)公立醫院藥品集中采購的角度，涉及的品種不區分醫保非醫保，而是全覆蓋，量大、量小、中成藥、化藥、生物藥等等全部涉及，而且從采購的實(shí)際角度，區分了各種采購模式（招標采購、直接掛網(wǎng)、定點(diǎn)生產(chǎn)、醫療機構直接議價(jià)、試點(diǎn)城市自行采購）。從整體需求上來(lái)說(shuō)，7號文改變了以往采購方相對被動(dòng)的一面，以省為單位確定藥品采購范圍，逐漸露出了為用而采的趨勢（代表案例;2017年的福建十標），同時(shí)強調一個(gè)平臺（杜絕線(xiàn)下操作采購）、加快貨款結算（從側翼的角度強調量?jì)r(jià)掛鉤）、促進(jìn)合理用藥（杜絕濫用亂用）。2號文沒(méi)有對全品種進(jìn)行大面積的覆蓋，而是依據二八原則，重點(diǎn)將基本醫保藥品目錄內用量大、采購金額高的藥品納入采購范圍，逐步覆蓋國內上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類(lèi)藥品。

       三、過(guò)渡

       1月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕2號），筆者認為，2號文屬于國家層面常規推進(jìn)地方帶量采購的一項規定優(yōu)化動(dòng)作，而并非傳說(shuō)中的新7號文。當然，從地方帶量采購找出“切口”再進(jìn)入集中采購，這個(gè)規律就像以藥品采購為突破口實(shí)現三醫聯(lián)動(dòng)一樣，都是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。筆者認為，至少在2021-2022這兩年，地方帶量采購的重點(diǎn)仍然鎖定在“用量大、采購金額高”的藥品。依據是各種醫藥政策的制定一定是有延續性，根據這種邏輯，2019年11月國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口 進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》（國醫改發(fā)〔2019〕3號，簡(jiǎn)稱(chēng)《措施》）其實(shí)已經(jīng)給2020-2022這三年定了調。筆者認為這三年將是藥品集中采購開(kāi)展的關(guān)鍵三年。當時(shí)的理解是由于2019年地方帶量采購尚未成型，2020年仍然處于探索起步階段，2022年是收尾之年，只有2021年才是全國藥品集采紛紛落地的主要年份。事實(shí)證明到目前來(lái)看，理解仍然基本準確。湖北中成藥、廣東化藥、中成藥、國采胰島素、八省二區、重慶聯(lián)盟、新疆聯(lián)盟等已經(jīng)呈現全面推開(kāi)態(tài)勢，對所有企業(yè)來(lái)說(shuō)，可能今年降價(jià)會(huì )難，明年會(huì )很難，但2023年以后難度恐非今日所能想。從這個(gè)時(shí)間來(lái)推算，“納入采購范圍，逐步覆蓋國內上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類(lèi)藥品，做到應采盡采”的起步點(diǎn)大概率會(huì )提前至2022年。集采無(wú)禁區，2022年將是各類(lèi)品規開(kāi)展帶量采購的關(guān)鍵之年。

       四、國采

       國家帶量采購，筆者簡(jiǎn)要總結了三方面成效。一是替代，一舉打破政府指導價(jià)時(shí)代原研對市場(chǎng)的壟斷地位，同時(shí)扭轉了國內藥品惡性競爭的不良局面。從過(guò)評品種入手，讓原研和過(guò)評品種形成同一分組的市場(chǎng)競爭，極大激發(fā)了國內民族藥企藥品提質(zhì)的信心，企業(yè)通過(guò)以?xún)r(jià)換量，公平競爭，真正形成國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)仿制藥對原研藥品的替代。二是震懾，組織方通過(guò)以量換價(jià)，自主報價(jià)，市場(chǎng)競爭，深度優(yōu)化了醫藥行業(yè)環(huán)境，縮減了流通體系不合理的供應鏈條，尤其是第五批六輪帶量采購增設了依據《醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度》的相關(guān)處罰條款，進(jìn)一步增加了相關(guān)方違法的成本，擠掉了藥品銷(xiāo)售費用、凈化了醫務(wù)人員行醫環(huán)境。三是突破，通過(guò)以點(diǎn)帶面、圍點(diǎn)打援的方式，結合福建三明醫改經(jīng)驗，實(shí)事求是，進(jìn)一步促進(jìn)醫改各項工作深入推進(jìn)。隨著(zhù)新一輪國采基本上板上釘釘，觸發(fā)集采的條件也基本確定為1+3，初步確定第七批國家集采2月報量（其實(shí)已經(jīng)報量提前），預計一季度國采文件將正式下發(fā)。

       五、接續

       國采接續，有三個(gè)穩定，需要正面理解。第一個(gè)穩定，即“穩定市場(chǎng)預期”。說(shuō)到底這個(gè)市場(chǎng)預期，更多的是滿(mǎn)足患者需求。第二個(gè)穩定，即“穩定價(jià)格水平”，能夠看到的是，相關(guān)決策方認為已經(jīng)結束的化藥五批六輪國采，在價(jià)格層面已經(jīng)基本達到了各方的心理預期，從這個(gè)層面來(lái)說(shuō)，并不希望藥品價(jià)格一降再降，畢竟藥品顯人品，每一粒藥的背后都事關(guān)一個(gè)人的健康生存。第三個(gè)穩定即“穩定臨床用藥”，在價(jià)格相對穩定與患者基本認可的前提下，穩定臨床用藥，更多的考慮的是市場(chǎng)的成熟程度與醫患的接受程度。而根據國采接續要求，對于上一輪集采時(shí)差額中選的品種，原則上在穩定價(jià)格水平和臨床用藥的基礎上開(kāi)展詢(xún)價(jià)。要求特別提及，可根據企業(yè)報價(jià)意愿，結合對企業(yè)及其產(chǎn)品的綜合評估結果，確定中選企業(yè)和中選價(jià)格。本身就是一個(gè)要講“三個(gè)穩定”的項目。分類(lèi)施策、一類(lèi)一策，仍然是國采續約品種總體的指導原則。有的價(jià)格是要穩字當頭，有的價(jià)格是允許適度上調，還有的價(jià)格是要就低不就高。分類(lèi)模式下的帶量采購價(jià)格競爭方式，從總體上來(lái)看仍然是以市場(chǎng)現狀為主導。市場(chǎng)出現正面效應就繼續推進(jìn)，只有充分理解了國采接續的三個(gè)穩定，才會(huì )讓國采接續工作達到各方預期，才會(huì )讓各方對接下來(lái)的國采七批八輪有著(zhù)更充滿(mǎn)希望的期待。

       六、省采

       目前，國家與地方形成了兩種采購責任分擔模式：國家承擔帶量采購的創(chuàng )新示范！前期聚焦點(diǎn)前期放在過(guò)評的化藥方面，后期依據3月上旬南京會(huì )議**，會(huì )對胰島素開(kāi)展專(zhuān)項采購。——地方承擔帶量采購的推進(jìn)落實(shí)。一是國采品種的執行、續約，二是負責國家帶量采購之外品種的帶量采購創(chuàng )新、推進(jìn)工作。而各省開(kāi)展帶量采購的基礎，就是在500目錄的基礎上，結合自身的階段性任務(wù)，努力完成350個(gè)的任務(wù)指標標，從500目錄中挑選存量部分，然后再結合本身用量大、金額高的增量部分（根據最新政策及風(fēng)向判斷，盡量與其它省不交叉），形成本省新的帶量采購目錄。品種數量方面，除了省際帶量采購聯(lián)盟，省級層面品種并不是很多，根本因素是各省已經(jīng)陸續下發(fā)了帶量采購常態(tài)化工作的相關(guān)政策，這一政策也基本上給國家局吃了定心丸， 每年常態(tài)開(kāi)展帶量采購，而不是三天打漁兩天曬網(wǎng)，因此，各省每一批次的目錄品種仍然不會(huì )很多（30-40左右），五年完成150-200個(gè)不是問(wèn)題。再加上各省際聯(lián)盟的涌現，“2025年之前500目錄被集采一輪“屬于正常現象。2022年，完成350個(gè)品種將不是夢(mèng)想。

       下篇，將和大家詳細聊聊2022藥品集中采購的簡(jiǎn)要走向。