近日，業(yè)內(nèi)流傳了一份《關(guān)于做好國家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿后接續(xù)工作的通知》（征求意見稿），《通知》對國采品種的續(xù)約工作進(jìn)行了總體規(guī)劃，并提出了具體要求，筆者從以下幾個方面進(jìn)行了簡要分析：

       一、國采續(xù)約品種的"三個穩(wěn)定"是基礎(chǔ)！

       《通知》要求"著眼于穩(wěn)定市場預(yù)期、穩(wěn)定價格水平、穩(wěn)定臨床用藥，依法合規(guī)、公平公開確定中選企業(yè)、中選價格、約定采購量和采購協(xié)議期，推動集中帶量采購機(jī)制常態(tài)化制度化運行，引導(dǎo)社會形成長期穩(wěn)定預(yù)期"。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）也明確提出："采購協(xié)議期滿后，應(yīng)著眼于穩(wěn)定市場預(yù)期、穩(wěn)定價格水平、穩(wěn)定臨床用藥，綜合考慮質(zhì)量可靠、供應(yīng)穩(wěn)定、信用優(yōu)良、臨床需求等因素，堅持招采合一、量價掛鉤，依法依規(guī)確定供應(yīng)企業(yè)、約定采購量和采購協(xié)議期；供求關(guān)系和市場格局發(fā)生重大變化的，可通過競價、議價、談判、詢價等方式，產(chǎn)生中選企業(yè)、中選價格、約定采購量和采購協(xié)議期。"總體來看，經(jīng)歷了國家專項采購后的國采品種，價格降幅明顯，但以價換量尤其是換取真實報量仍然在一些地方任重道遠(yuǎn)，如果在此基礎(chǔ)上繼續(xù)大幅降價，不僅企業(yè)無法接受，患者也會心存生疑，是否會出現(xiàn)大面積的低價斷供替代現(xiàn)象不好判斷。因此，《通知》從三個穩(wěn)定的角度出發(fā)，對國采續(xù)約品種提出了具體要求，符合預(yù)期。

       二、續(xù)約品種繼續(xù)堅持帶量采購"項目制"

       《通知》提出，國家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿后，以?。ɑ蚴‰H聯(lián)盟）為單位開展接續(xù)工作。原則上所有國家組織集采藥品均應(yīng)繼續(xù)開展集中帶量采購，不得"只議價、不帶量"。

       目前，國采品種續(xù)約在各地落地方式仍然各有不同：湖北省采取"先詢價再競價"的方法，分有無新過評情況詢價，引入未中選原研藥以原中選價格的低價為最高有效報價，經(jīng)競價后價格最低者為新中選企業(yè)。廣東組織的省際聯(lián)盟對頭孢氨芐進(jìn)行帶量采購，通用名下各品規(guī)、劑型全部納入，據(jù)不完全統(tǒng)計，155家藥企參與，超過260個品規(guī)。河北省的頭孢氨芐續(xù)標(biāo)規(guī)則則以獨家中選的方式呈現(xiàn)。而云南省第一批國采11個產(chǎn)品的續(xù)約方式則是，2020年正常供應(yīng)并愿意繼續(xù)供應(yīng)的原中選生產(chǎn)企業(yè)，以2020年簽訂的協(xié)議量繼續(xù)簽訂2021年采購協(xié)議，更加簡單、直接、明了。

       但此次《通知》則明確要求，原則上所有國采藥品均應(yīng)繼續(xù)開展集中帶量采購，可以理解為有關(guān)方面并不鼓勵直接續(xù)約，而這個不鼓勵，其實還是有分類采購的影子與措施，文章后面會詳細(xì)談及。值得注意的是，《通知》特別要求，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合上年度實際使用量、臨床使用狀況和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素報送采購藥品的需求量。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報關(guān)的需求總量和約定采購比例確定約定采購量。原則上約定采購量不低于上一年度，約定采購比例維持穩(wěn)定。這其實也是從另一個角度給"量"標(biāo)定了紅線，即采購量不能忽高忽低，畢竟企業(yè)的價格已經(jīng)下跌，如果量沒有了真實性或者大大縮水，將直接影響市場的公平競爭，也違背了量價結(jié)合的初衷。

       三、分類采購下的競爭新說法

       《通知》對品種競爭提出了新的說法，如下圖

       由上圖可以比較清晰的看到，競爭不充分的品種主要是指等額產(chǎn)生中選結(jié)果且市場競爭格局發(fā)生變化的品種。此類產(chǎn)品可以判斷為屬于價格降幅仍然是有空間的，對此類品種開展競價無可厚非。而競爭較為充分的品種，主要是兩種情況，一是6家及以上，二是觸發(fā)過熔斷機(jī)制的品種。在這里，我們需要厘清一個概念，即什么是競爭充分！基于以往的邏輯判斷，三家及以上，可以構(gòu)成競爭充分的條件，但在這份《通知》中，6家及以上，只能列入"競爭較為充分的品種"，離著"競爭充分"仍然有著一定的距離，可以看出，新形勢下，競爭充分的概念又有了全新的變化。至于熔斷，以第三批國采為例，部分企業(yè)的氨溴索、奧美拉唑、枸櫞酸西地那非雖然報出低價，但是因為同品種其它企業(yè)報出更低價，直接觸發(fā)1.8倍"熔斷"機(jī)制，而相關(guān)企業(yè)又未能滿足"50%降幅"和"低于1毛錢"條件，最終無緣國采出局。對于此類品種，其實企業(yè)是有報低價的意愿，基于此，有關(guān)方面在穩(wěn)定價格的基礎(chǔ)上，仍然傾向于綜合評審。同時，特別提及，上輪價格偏低且成本上漲無法繼續(xù)供應(yīng)的，價格可適當(dāng)上漲，這不能算是一種糾錯，也不能算是一種糾偏，充其量只能是一種糾正！畢竟，市場競爭，政府搭臺，企業(yè)唱戲，報出超低價沒有合理利潤是誰都不能看到的。華北制藥山東斷供的事情也是給方方面面提了一個醒，帶量采購?fù)瑯右惨m度而行。

       值得留意的是，五家及以下且差額中選的品種屬于形成一定市場競爭格局的品種，但形成一定市場競爭格局并不代表形成了充分競爭，畢竟6家及以上才算是競爭比較充分，至于什么是競爭充分？按這個邏輯線來看，10家起步應(yīng)該是標(biāo)配。

       上述圖表中，筆者建議大家留意價格變化的過程，有的價格是要穩(wěn)字當(dāng)頭，有的價格是允許適度上調(diào)，還有的價格是要就低不就高?？傊?，分類模式下的價格競爭方式，仍然是以市場現(xiàn)狀為主導(dǎo)，市場出現(xiàn)正面效應(yīng)，就繼續(xù)推進(jìn)，市場出現(xiàn)一定的負(fù)面波及影響，就要及時止損。體現(xiàn)在帶量采購的價格上，就是如此。

       四、價差控制及結(jié)余留用

       《通知》明確，同一通用名藥品可由多家企業(yè)中選，并適當(dāng)控制不同中選企業(yè)之間的價差。采購協(xié)議中，應(yīng)將約定采購量明確到每個中選產(chǎn)品、每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)中選企業(yè)數(shù)量合理確定采購協(xié)議期，中選企業(yè)不超過2家的品種，下一輪采購周期原則上為2年；中選企業(yè)為3家及以上的品種，下一輪采購周期原則上為3年。鼓勵適當(dāng)調(diào)整采購周期，以使不同集采批次執(zhí)行時間相對統(tǒng)一。

       目前，不少省份為了擴(kuò)大國家組織藥品集中采購的輻射效應(yīng)，讓患者享受到藥品帶量采購的實惠，對于已在本省掛網(wǎng)采購的其他未中選藥品，基本上的要求須以中選價托底，在現(xiàn)行掛網(wǎng)采購價的基礎(chǔ)上，根據(jù)價差實現(xiàn)梯度降價后方可繼續(xù)掛網(wǎng)采購，價差較大的須進(jìn)一步加大降價幅度。而這個梯度降價基本上是參考上海降價方式而來。

       根據(jù)最新五批六輪國采規(guī)則的要求，全國實際中選企業(yè)數(shù)為1家或2家的，本輪采購周期原則上為1年；全國實際中選企業(yè)數(shù)為3家的，本輪采購周期原則上為2年；全國實際中選企業(yè)數(shù)為4家及以上的，本輪采購周期原則上為3年?？梢钥闯?，《通知》在采購周期上采取了繼續(xù)松綁的政策，原來1家或2家的采購周期延長了1年。原來3家及以上的在2年基礎(chǔ)上再延長1年向國采4家及以上的看齊。畢竟價格已經(jīng)降幅較大，已經(jīng)形成了一定的市場預(yù)期，沒有必要讓企業(yè)和地方招采部門在此基礎(chǔ)上繼續(xù)降價。

       《通知》最后提到，隨著醫(yī)療服務(wù)價格逐步調(diào)整到位，結(jié)余留用比例可適度調(diào)減，維持在20%-30%左右。針對異地就醫(yī)患者較多的地區(qū)，可適當(dāng)提高結(jié)余留用比例。而目前有的地方結(jié)余留用比例上限已經(jīng)到了50%左右。尤其是今年8月31日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)改委等8部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，要求探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗。整體思路是希望通過醫(yī)療服務(wù)價格改革來建立合理補(bǔ)償機(jī)制，一方面優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制、技術(shù)勞務(wù)價值能夠得到體現(xiàn)，從而與公立醫(yī)院薪酬制度改革協(xié)同；另一方面確?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定，從而實現(xiàn)多方共贏。針對醫(yī)療服務(wù)價格反映技術(shù)勞務(wù)價值不充分等問題，《方案》建立了價格分類形成機(jī)制與價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。所以說，隨著醫(yī)療服務(wù)價格在2-3年的調(diào)整到位，前期為了加快國采落地配套而做出的結(jié)余留用費用比例較高的情況再有所改變，下調(diào)直至穩(wěn)定在一個合理的水平是再正常不過的。