改革春風(fēng)吹滿(mǎn)地，中國人民真爭氣。

       中國經(jīng)濟40多年高速發(fā)展所積累的財富，證明了落后可以追趕，毀壞可以重構。

       2009新醫改發(fā)韌至今，城鎮居民（職工）醫保、大病保險迅速推進(jìn)，盡管各種醫保水平不一，但中國已經(jīng)實(shí)現了醫保全覆蓋。尤其是全面建成小康社會(huì )的宏偉藍圖提出，再一次指明了中國已經(jīng)進(jìn)入國家藥物政策和健保藥物新時(shí)代。

       但，基本藥物，"左看右看，上看下看，原來(lái)每個(gè)女孩都不簡(jiǎn)單"。

       1

       1977年，世界衛生組織提出基本藥物的定義是：最重要的、基本的、不可缺少的、滿(mǎn)足人們所必需的藥品。

       1985年，世界衛生組織在內羅畢會(huì )議上提出的基藥概念是：能夠滿(mǎn)足大多數人衛生保健需要的藥物，國家不僅應保證生產(chǎn)和供應，還應高度重視合理用藥，即基本藥物還必須與合理用藥相結合。

       1999年，世界衛生組織基本藥物專(zhuān)家組提出的基藥概念在原有基礎上更加豐富與完善：滿(mǎn)足大部分人群的衛生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區能夠承受得起的藥品。

       2002年，基藥概念，提及了"滿(mǎn)足人們基本的健康需要，根據公共衛生現狀、有效性和安全性，以及成本--效果比較的證據所遴選的藥品"

       根據世界衛生組織關(guān)于基藥的理念與定義，基本上可以歸納出基本藥物制度的兩大目標，即一是提高貧困人群對基藥的可及性，二是促進(jìn)合理用藥。

       一個(gè)好的政策，總有普惠性、普適性。回顧我們的基藥制度，則令人困惑叢生。

       2009年，為加快建立國家基本藥物制度，原衛生部、財政部、原食品藥品監管局等9部委聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，把"初步建立"基本藥物制度的時(shí)間定在2011年，"全面實(shí)施規范的覆蓋城鄉的國家基本藥物制度"的時(shí)間則確定為2020年。

       但向前追溯，1992年，我國政策就已經(jīng)成立了國家基本藥物領(lǐng)導小組。1997年，當時(shí)的《醫改決定》中，就已經(jīng)提出了建立國家基本藥物制度…………

       既然是一項好的政策，好的制度，卻總是曲折迂回，起起落落！

       醫藥衛生體制是由藥物產(chǎn)銷(xiāo)、醫療服務(wù)、健保體系三個(gè)子系統組成，任何一個(gè)系統的變化或者反復，都影響到另外兩個(gè)系統的改革進(jìn)度。

       過(guò)于線(xiàn)性單向的思維設定基藥制度推開(kāi)的時(shí)間界限，就如同當年中國足協(xié)高喊的中國男足要打進(jìn)2014年世界杯的衛星一樣，結果，2018年的俄羅斯世界杯我們都沒(méi)進(jìn)…………

       2

       放眼我們的醫藥市場(chǎng)，似乎醫藥領(lǐng)域的"目錄"之多、之復雜是其它行業(yè)望塵莫及的。

       而在政策橫生的醫藥市場(chǎng)，目錄決定著(zhù)一切。

       國家級有基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、基藥目錄，之前發(fā)改委定價(jià)時(shí)代，還擁有著(zhù)龐大的國家級藥品定價(jià)目錄，地方級別擁有著(zhù)地方的醫保目錄、基藥增補目錄、藥品采購目錄，近兩年，重點(diǎn)監控目錄、營(yíng)養用藥目錄、輔助用藥目錄又成功上位。除此外，公費醫療、門(mén)診統籌、大病慢病也有著(zhù)自己的目錄。

       為了擠進(jìn)這些目錄，醫藥企業(yè)耗費的時(shí)間、人力、物力成本可想而知。

       靠不斷制訂、修改、異化各種目錄，顯然不符合"簡(jiǎn)政放權"的大方向。

       任何藥物政策，要有一個(gè)比較持續的穩定期，特別是與目錄有關(guān)。包括市場(chǎng)、藥企、醫保、財政，涉及中央與地方，行政審批的權力宜分散下放，不宜過(guò)多集中。

       減少行政審批，少些目錄存在，是改革的方向之一。

       3

       2013年3月，當時(shí)的新版國家基本藥物目錄正式公布。同年，強調"回頭看、從嚴增補"

       而截至到2014年3月底，有9個(gè)省市在國家新版基藥目錄上增補了200多個(gè)品種。

       上有政策，下有對策。

       為了既符合上級政策，又貼近本土市場(chǎng)需求，地方基藥各有各的玩法。

       有的地方不再用"基本藥物目錄"一稱(chēng)，取而代之的，是"基本用藥目錄"、"常用藥目錄"、"補充用藥目錄"、"代購目錄"、"日常采購目錄"……

       醫生用藥是否得當，只要經(jīng)過(guò)審方核審藥量，醫保付費方核實(shí)，才能起制約作用，而用行政命令的辦法控制各種價(jià)格藥物的使用比例，確有過(guò)度干預之嫌。

       獨權一職，即各省份增補品種的重疊率低。

       面對這種亂象，當時(shí)的有關(guān)方面再也坐不住了。

       2014年9月，《關(guān)于進(jìn)一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》出臺，提到：以省（區、市）為單位增補非目錄藥品是基本藥物制度實(shí)施初期的階段性措施。2012年版國家基本藥物目錄基本適應基層用藥需求，不鼓勵進(jìn)行新的增補。城市社區衛生服務(wù)中心和農村鄉鎮衛生院可從醫保（新農合）藥品報銷(xiāo)目錄中，配備使用一定數量或比例的藥品，滿(mǎn)足患者用藥需求，落實(shí)零差率銷(xiāo)售。

       當時(shí)最為讓人啞然一笑的是北方某省，據說(shuō)在國家這份文件出臺半年前就已經(jīng)將增補目錄品種名單敲定了，都已經(jīng)蓋章確認，只等發(fā)文，但后來(lái)，只是消失在茫茫人海。

       4

       2010年6月，在新醫改實(shí)施一年多以后，中國社科院發(fā)布了一份調查報告。調研報告顯示，基本藥物零差價(jià)制度不但很難實(shí)現降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì )扭曲基層醫療機構的藥品購銷(xiāo)行為。

       在藥品零差率制度下，鄉村醫生賣(mài)藥沒(méi)有任何利潤，政府希望通過(guò)增加醫療服務(wù)收費和財政補償來(lái)彌補，但事實(shí)并非如此。一方面，村醫提供的醫療服務(wù)相當有限；另一方面，財政補償資金到位率不高。

       2018年，有報道指出，南方某村衛生室鄉村醫生李某開(kāi)具的一張處方簽上寫(xiě)有注射劑，而根據本省鄉村醫生基本用藥目錄的規定，鄉村醫生可以給患者使用的相關(guān)藥品的劑型只有片劑，應用注射劑則違反了《鄉村醫生從業(yè)管理條例》。

       最終，依據有關(guān)管理條件，李某得到了被警告的行政處罰。

       筆者相信這個(gè)李某不是不清楚基藥制度的相關(guān)規定，但還是"明知故犯"了。這不是故意找罪受，而是對現狀表現出的無(wú)奈。

       報道指出，基本藥物制度造成基層醫療機構收入降幅過(guò)大，即便在經(jīng)濟發(fā)達、財政實(shí)力雄厚的地區也很難彌補到位。基本藥物制度給鄉村醫患雙方均造成不利影響：對于村醫而言，實(shí)際收入銳減，生存狀況惡化；對于患者而言，開(kāi)藥受到制約，看病很不方便。

       2017年，廣東省衛生計生委出臺了一個(gè)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫改以來(lái)一直不遺余力推行了多年的"基本藥物制度"。

       這份文件的出臺，意味著(zhù)基層用藥終于被撬開(kāi)了一個(gè)口子。

       一年后，2018年3月13日，國務(wù)院大部制改革方案出爐。

       2018年10月25日，新版國家基藥目錄（685）正式公布。

       中國仍將維持基本藥物目錄、基本醫保目錄的"雙目錄"局面。國家醫保局只是被要求"接棒"基本藥物目錄的支付銜接工作。

       2019年10月11日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩價(jià)工作的意見(jiàn)。

       意見(jiàn)指出，提升基本藥物使用占比，并及時(shí)調整國家基本藥物目錄，逐步實(shí)現政府辦基層、二級、三級公立醫院基藥配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級醫療機構形成以基本藥物為主導的"1+X"（"1"為國家基本藥物目錄、"X"為非基本藥物，由各地根據實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規范用藥結構。

       此次《意見(jiàn)》特別強調了"配備"字眼。

       "配備"并不代表著(zhù)"使用"。但凡事只有先"配備"到位再能規定"使用"。用藥結構方面，從目前各省市普遍早已下發(fā)的加強藥品采購和使用管理的通知中，不難看出，三級醫院一般不會(huì )超過(guò)1500個(gè)品規，二級醫院不會(huì )超過(guò)1200個(gè)品規，基層醫療機構不會(huì )超過(guò)800個(gè)品規，再加上目前醫療機構有一品兩規的要求，因此，這個(gè)"1"所代表的國家基藥685品種，無(wú)疑將占據大量份額，那么剩下的X，無(wú)疑是極其珍貴的。

       對藥企的考驗，目前最大的挑戰是，就算進(jìn)入醫保目錄，但由于"X"份額的限制與自身競爭力的不足，也一定會(huì )淡化在公立醫療機構的競爭力。隨著(zhù)DRGS的快速推廣，無(wú)疑，產(chǎn)品市場(chǎng)開(kāi)發(fā)將越來(lái)越有難度。

       一切又回到了目錄，一切在兜兜繞繞中，又回到了準入。

       5

       進(jìn)入2020年，國家基藥目錄在沉寂了一段時(shí)間后，調整速度再度加快。

       近日，坊間流傳的基本藥物目錄管理辦法征求意見(jiàn)座談會(huì )上，部分省份代表慷慨激昂，要求給予地方建議、補充地產(chǎn)藥品進(jìn)入國家基藥的權利。

       一方面是地方GDP的發(fā)展需求，一方面是政策的強行要求。

       真是"難為"這些地方"代表"了。

       根據政策要求，國家基藥目錄出臺的重要依據，就是國家基本藥物目錄管理辦法。一旦這個(gè)辦法確定，相關(guān)目錄調整工作旋即將依此展開(kāi)。

       從目前來(lái)看，基藥調整周期3年不變，每年可能動(dòng)態(tài)調整。動(dòng)態(tài)調整的范圍不會(huì )太廣太寬。但畢竟疾病發(fā)病在不斷的變化中，尤其是老齡化社會(huì )，藥品需求會(huì )快速向慢性病傾斜。

       基藥定位不變，還是根據基藥制度88號文的要求。但在此基礎上，冒出了一個(gè)基藥核心用藥目錄。

       核心用藥目錄的出臺，將直接決定著(zhù)1+X的升級。基藥核心用藥目錄將直接影響現行的1+X模式。即進(jìn)入基藥，會(huì )在1+X范圍之內，但如果沒(méi)有進(jìn)入基藥核心用藥目錄，恐怕進(jìn)了基藥也將會(huì )邊緣化。

       又是一個(gè)目錄，而且是目錄中的目錄。有醫藥人對此很無(wú)奈：搞這么多目錄干什么，基藥又不是俄羅斯套娃。

       我國已故著(zhù)名醫藥政策頂尖專(zhuān)家朱幼棣曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：基本藥物政策需要國家藥物政策來(lái)替代，這是時(shí)代的需求。國家需要的是指引整個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的宏觀(guān)藥物政策，包括藥物創(chuàng )新、產(chǎn)業(yè)規劃、現代流通體制和業(yè)太，真正建立起藥物經(jīng)濟學(xué)。不應拒絕科學(xué)與理性，不應繼續把握著(zhù)藥品銷(xiāo)售渠道末端的調控權不放......

       江湖事，從來(lái)都是一言難盡。

       基藥目錄，從收緊、放開(kāi)到再收緊、再放開(kāi)、再再收緊。從"買(mǎi)大米"再到"賣(mài)大米"，醫藥企業(yè)、商業(yè)估計也是一頭霧水，在因勢而變的條件下，搞不清目錄的定位、自己的定位。

       昨天從醫院打花小豬回家，左等右等沒(méi)等來(lái)車(chē)，卻等來(lái)司機一個(gè)氣急敗壞的電話(huà)，上來(lái)就劈頭蓋臉罵我：

       你搞清楚自己的定位了嗎？！       

       作者簡(jiǎn)介：山東風(fēng)輕，國家級人力資源技師，從事醫藥行業(yè)工作14年，擅長(cháng)醫藥政策剖析、解讀，是醫藥經(jīng)濟報、醫藥云端特約作者。