11月30日，一份國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)全國(guó)政協(xié)委員林凡儒的提案（《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國(guó)委員會(huì)第三次會(huì)議第3181號(hào)（醫(yī)療體育類459號(hào)）提案答復(fù)的函（醫(yī)保函〔2020〕179號(hào)）》）引人關(guān)注，與此同時(shí)，各種解讀聲音鋪開蓋地，甚至有觀點(diǎn)指出："國(guó)家醫(yī)保局婉拒委員提案，力推中藥"只砍價(jià)、不帶量"集采！"筆者始終認(rèn)為，觀點(diǎn)沒有對(duì)錯(cuò)，只有分析的角度不同，那么，應(yīng)該如何理解國(guó)家醫(yī)保局對(duì)中成藥的提案，筆者提出自己的觀點(diǎn)，如下：

       一、否定"中成藥使用比例"？這是一個(gè)相對(duì)說法！

       提案原文指出，要加大二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)保目錄中成藥使用比例。在各地二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面配備國(guó)家醫(yī)保目錄中的中成藥，取消中成藥"藥占比" 限制，中成藥使用比例不得低于40%，保障臨床基本用藥需求。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要將中成藥配備使用比例達(dá)標(biāo)情況納入到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核內(nèi)容。

       國(guó)家醫(yī)保局答復(fù)大體意思是，根據(jù)1+X模式要求，不管是國(guó)家基本藥物，還是醫(yī)保目錄藥品，均包括了一定比例的中成藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身診療需要，選擇適宜的藥品應(yīng)用于臨床。不宜對(duì)中成藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備使用政策進(jìn)行強(qiáng)制性約束，一刀切要求二級(jí)以上公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的中成藥使用比例不低于40%。

       筆者認(rèn)為，國(guó)家局的回復(fù)其實(shí)并沒有否定中成藥使用比例，恰恰相反，醫(yī)保局回復(fù)中特別強(qiáng)調(diào)了：根據(jù)1+X模式要求，……均包括了一定比例的中成藥!從產(chǎn)業(yè)發(fā)展角度，提案有提案的立場(chǎng)，為中成藥鼓與呼，是一件正常的事情。但從國(guó)家組織決策層面，更多考慮的是中西藥并重的立場(chǎng)，不能重"中"輕"西"，同樣也不能厚此薄彼，這即是一個(gè)臨床實(shí)際用藥結(jié)構(gòu)的微觀問題，更是一個(gè)涉及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的決策性判斷。因此，有關(guān)方面回復(fù)只能是力求"平衡"，這才有了國(guó)家局回復(fù)：不宜對(duì)中成藥……強(qiáng)制性約束，也就是說，如果中成藥適宜，可以多用。如果化藥適宜，也可以多用。總之盤子就是這么大的盤子，醫(yī)保局更多的考慮是兼顧產(chǎn)業(yè)發(fā)展與用藥實(shí)際需求，沒有最精確的表態(tài)就是一種表態(tài)。因此，"否定中成藥使用比例的說法"，既不客觀也不符合實(shí)際。

       二、中成藥采購(gòu)是否帶量的理解

       提案提出：將中成藥納入各地藥品帶量采購(gòu)目錄。建議允許國(guó)家醫(yī)保目錄中的中成藥擇優(yōu)進(jìn)入各地藥品采購(gòu)目錄，在藥品帶量采購(gòu)中取消對(duì)中成藥的強(qiáng)制降幅降價(jià)，改由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)直接議價(jià)。

       國(guó)家局大體回復(fù)：國(guó)家局在首先回顧國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策出臺(tái)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)在同步推進(jìn)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的同時(shí)，"指導(dǎo)和推進(jìn)地方針對(duì)中成藥等藥品開展藥品集采探索。當(dāng)前，青海省、浙江金華、河南濮陽等地，針對(duì)部分需求大，金額高的中成藥品種，積極開展集采探索，取得顯著降價(jià)成效，改革成果惠及更多群眾"。下一步，將繼續(xù)指導(dǎo)地方開展藥品集中帶量采購(gòu)，根據(jù)臨床用藥需求，完善采購(gòu)方式，合理確定集采范圍，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，滿足群眾用藥需求；建立公開透明的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，引導(dǎo)企業(yè)以成本和質(zhì)量為基礎(chǔ)開展公平競(jìng)爭(zhēng)，完善市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)價(jià)格的機(jī)制；通過明確采購(gòu)量、以量換價(jià)、確保使用，通暢采購(gòu)、使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)，促進(jìn)藥品價(jià)格回歸合理水平。嚴(yán)禁醫(yī)院或采購(gòu)聯(lián)合體進(jìn)行二次議價(jià)或索要返利。

       從國(guó)家局的回復(fù)邏輯結(jié)構(gòu)來看，首先，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策的回顧是基礎(chǔ)，也就是說，未來開展地方帶量采購(gòu)是一種大趨勢(shì)。但對(duì)于中成藥來說，國(guó)家肯定的是青海、浙江金華、河南濮陽等地的集采探索。提到青海，有觀點(diǎn)認(rèn)為青海采取的是"不帶量限價(jià)"因此青海"不一定帶量"或"量不保證"，事實(shí)是怎樣的呢？！

       依據(jù)《青海省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品帶量采購(gòu)文件》（項(xiàng)目編號(hào)： QHSYPCGZX-2020-008）相關(guān)條款，59個(gè)帶量采購(gòu)品規(guī)（包括中成藥品種）全部包括采購(gòu)量（預(yù)計(jì)采購(gòu)量：支、片、袋、瓶），青海帶量采購(gòu)文件指出，帶量采購(gòu)藥品以全省各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)總采購(gòu)量的70%做為約定采購(gòu)量，抗生素以全省各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)總采購(gòu)量的50%做為約定采購(gòu)量。文件強(qiáng)調(diào)，從采購(gòu)結(jié)果開始執(zhí)行之日起，采購(gòu)周期原則上不少于2年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年與配送企業(yè)簽訂帶量采購(gòu)購(gòu)銷合同。采購(gòu)周期內(nèi)若提前完成當(dāng)年約定采購(gòu)量，超出部分中選企業(yè)仍按中選價(jià)進(jìn)行供應(yīng)，直至采購(gòu)周期屆滿。

       而有觀點(diǎn)認(rèn)為"不帶量限價(jià)"，其實(shí)是指"申報(bào)企業(yè)的報(bào)價(jià)不得高于現(xiàn)行全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)，報(bào)價(jià)為0或未報(bào)價(jià)的視為自動(dòng)放棄，高于全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)的視為無效投標(biāo)"這一條款。目前來看，地方帶量采購(gòu)對(duì)限價(jià)的要求往往是先追求最低采購(gòu)價(jià)，而往往是常規(guī)掛網(wǎng)動(dòng)態(tài)調(diào)整等非帶量采購(gòu)模式才提出"不含帶量采購(gòu)價(jià)格"。所以，所謂"不帶量限價(jià)"的推斷，呵呵！

       至于"對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中成藥情況，醫(yī)保部門也不會(huì)做出硬性的要求"的觀點(diǎn)，其實(shí)換個(gè)說法，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用化藥情況，醫(yī)保部門同樣也不會(huì)做出硬性要求。但這個(gè)使用中藥或化藥有沒有硬性要求，只是針對(duì)兩個(gè)種類藥品的結(jié)構(gòu)來講，是從宏觀層面進(jìn)行的一種平衡，并不是否認(rèn)實(shí)際采購(gòu)帶不帶量，這又是另一回事。而在實(shí)際采購(gòu)中，依據(jù)國(guó)家局的回復(fù)，將繼續(xù)指導(dǎo)地方開展藥品集中帶量采購(gòu)，根據(jù)臨床用藥需求，完善采購(gòu)方式，合理確定集采范圍，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，滿足群眾用藥需求。中成藥開展帶量采購(gòu)，同樣和化藥、生物類似藥開展帶量采購(gòu)是一個(gè)大趨勢(shì)。絕非一刀切的認(rèn)為中成藥不開展帶量采購(gòu)。試問，如果不開展帶量采購(gòu)，國(guó)家從量?jī)r(jià)結(jié)合的角度怎么去對(duì)中成藥進(jìn)行集采？正是因?yàn)榍嗪５鹊貙儆趲Я坎少?gòu)，這才有了國(guó)家肯定、繼續(xù)推動(dòng)、加快落實(shí)的一系列組合拳。

       三、國(guó)家局總體提案回復(fù)的理解

       看回復(fù)函，要認(rèn)真看開頭、結(jié)尾，開頭和結(jié)尾是相關(guān)部門回復(fù)提煉的精華，官方回復(fù)函在開頭很精煉的用了單獨(dú)一行字指出：在制定完善各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的過程中，醫(yī)療保障部門十分注重支持和保護(hù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥！這其實(shí)本身就是一種大音希聲看無形卻有形最直接的態(tài)度。

       回復(fù)函最后，國(guó)家局再次表明了與文章開頭呼應(yīng)的態(tài)度：下一步，我局將會(huì)同有關(guān)部門認(rèn)真研究您提出的意見建議，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，繼續(xù)堅(jiān)持"中西藥并重"的工作方針，進(jìn)一步完善相關(guān)政策，更好滿足人民群眾在中醫(yī)藥使用方面的基本需求，不斷促進(jìn)民族醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)守正創(chuàng)新和高質(zhì)量發(fā)展。

       看完這一段話，看文解意，聽話聽音，懂的人自然會(huì)懂，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》是國(guó)家戰(zhàn)略，此次回復(fù)最后在壓軸環(huán)節(jié)提出，重量十足，而且這份文件在前，"中西藥并重"方針在后，孰輕孰重，但凡能夠沉下心來認(rèn)真研究的人，都能看懂。

       中成藥在新形勢(shì)下挑戰(zhàn)嚴(yán)峻，不可否認(rèn)。但相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展從業(yè)人員更要秉承初心，恪守行規(guī)，用高質(zhì)量的藥品造福于民。國(guó)家對(duì)中成藥的發(fā)展是高度重視的，中醫(yī)藥人不能妄自菲薄，只有持續(xù)守正創(chuàng)新，藥德為魂，才能在復(fù)雜的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中殺出血路，贏得生機(jī)。

       此次國(guó)家醫(yī)保局回復(fù)中的幾個(gè)條款屬于見招拆招，有時(shí)候，該說官話說官話，而開頭和結(jié)尾，則是有關(guān)方面真真正正的心中最想說的話！