11月30日，一份國家醫保局在答復全國政協(xié)委員林凡儒的提案（《國家醫療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會(huì )第三次會(huì )議第3181號（醫療體育類(lèi)459號）提案答復的函（醫保函〔2020〕179號）》）引人關(guān)注，與此同時(shí)，各種解讀聲音鋪開(kāi)蓋地，甚至有觀(guān)點(diǎn)指出："國家醫保局婉拒委員提案，力推中藥"只砍價(jià)、不帶量"集采！"筆者始終認為，觀(guān)點(diǎn)沒(méi)有對錯，只有分析的角度不同，那么，應該如何理解國家醫保局對中成藥的提案，筆者提出自己的觀(guān)點(diǎn)，如下：
一、否定"中成藥使用比例"？這是一個(gè)相對說(shuō)法！
提案原文指出，要加大二級以上醫院的醫保目錄中成藥使用比例。在各地二級以上公立醫療機構，全面配備國家醫保目錄中的中成藥，取消中成藥"藥占比" 限制，中成藥使用比例不得低于40%，保障臨床基本用藥需求。各級衛生健康行政部門(mén)要將中成藥配備使用比例達標情況納入到公立醫療機構的績(jì)效考核內容。
國家醫保局答復大體意思是，根據1+X模式要求，不管是國家基本藥物，還是醫保目錄藥品，均包括了一定比例的中成藥，醫療機構應當結合自身診療需要，選擇適宜的藥品應用于臨床。不宜對中成藥在醫療機構的配備使用政策進(jìn)行強制性約束，一刀切要求二級以上公立醫院機構的中成藥使用比例不低于40%。
筆者認為，國家局的回復其實(shí)并沒(méi)有否定中成藥使用比例，恰恰相反，醫保局回復中特別強調了：根據1+X模式要求，……均包括了一定比例的中成藥!從產(chǎn)業(yè)發(fā)展角度，提案有提案的立場(chǎng)，為中成藥鼓與呼，是一件正常的事情。但從國家組織決策層面，更多考慮的是中西藥并重的立場(chǎng)，不能重"中"輕"西"，同樣也不能厚此薄彼，這即是一個(gè)臨床實(shí)際用藥結構的微觀(guān)問(wèn)題，更是一個(gè)涉及醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的決策性判斷。因此，有關(guān)方面回復只能是力求"平衡"，這才有了國家局回復：不宜對中成藥……強制性約束，也就是說(shuō)，如果中成藥適宜，可以多用。如果化藥適宜，也可以多用。總之盤(pán)子就是這么大的盤(pán)子，醫保局更多的考慮是兼顧產(chǎn)業(yè)發(fā)展與用藥實(shí)際需求，沒(méi)有最精確的表態(tài)就是一種表態(tài)。因此，"否定中成藥使用比例的說(shuō)法"，既不客觀(guān)也不符合實(shí)際。
二、中成藥采購是否帶量的理解
提案提出：將中成藥納入各地藥品帶量采購目錄。建議允許國家醫保目錄中的中成藥擇優(yōu)進(jìn)入各地藥品采購目錄，在藥品帶量采購中取消對中成藥的強制降幅降價(jià)，改由醫療機構與生產(chǎn)企業(yè)直接議價(jià)。
國家局大體回復：國家局在首先回顧國家帶量采購政策出臺的基礎上，強調在同步推進(jìn)國家帶量采購的同時(shí)，"指導和推進(jìn)地方針對中成藥等藥品開(kāi)展藥品集采探索。當前，青海省、浙江金華、河南濮陽(yáng)等地，針對部分需求大，金額高的中成藥品種，積極開(kāi)展集采探索，取得顯著(zhù)降價(jià)成效，改革成果惠及更多群眾"。下一步，將繼續指導地方開(kāi)展藥品集中帶量采購，根據臨床用藥需求，完善采購方式，合理確定集采范圍，確保藥品質(zhì)量和供應，滿(mǎn)足群眾用藥需求；建立公開(kāi)透明的市場(chǎng)競爭機制，引導企業(yè)以成本和質(zhì)量為基礎開(kāi)展公平競爭，完善市場(chǎng)發(fā)現價(jià)格的機制；通過(guò)明確采購量、以量換價(jià)、確保使用，通暢采購、使用、結算等環(huán)節，促進(jìn)藥品價(jià)格回歸合理水平。嚴禁醫院或采購聯(lián)合體進(jìn)行二次議價(jià)或索要返利。
從國家局的回復邏輯結構來(lái)看，首先，國家帶量采購政策的回顧是基礎，也就是說(shuō)，未來(lái)開(kāi)展地方帶量采購是一種大趨勢。但對于中成藥來(lái)說(shuō)，國家肯定的是青海、浙江金華、河南濮陽(yáng)等地的集采探索。提到青海，有觀(guān)點(diǎn)認為青海采取的是"不帶量限價(jià)"因此青海"不一定帶量"或"量不保證"，事實(shí)是怎樣的呢？！
依據《青海省公立醫療機構藥品帶量采購文件》（項目編號： QHSYPCGZX-2020-008）相關(guān)條款，59個(gè)帶量采購品規（包括中成藥品種）全部包括采購量（預計采購量：支、片、袋、瓶），青海帶量采購文件指出，帶量采購藥品以全省各級公立醫療機構上報總采購量的70%做為約定采購量，抗生素以全省各級公立醫療機構上報總采購量的50%做為約定采購量。文件強調，從采購結果開(kāi)始執行之日起，采購周期原則上不少于2年，醫療機構每年與配送企業(yè)簽訂帶量采購購銷(xiāo)合同。采購周期內若提前完成當年約定采購量，超出部分中選企業(yè)仍按中選價(jià)進(jìn)行供應，直至采購周期屆滿(mǎn)。
而有觀(guān)點(diǎn)認為"不帶量限價(jià)"，其實(shí)是指"申報企業(yè)的報價(jià)不得高于現行全國最低采購價(jià)，報價(jià)為0或未報價(jià)的視為自動(dòng)放棄，高于全國最低采購價(jià)的視為無(wú)效投標"這一條款。目前來(lái)看，地方帶量采購對限價(jià)的要求往往是先追求最低采購價(jià)，而往往是常規掛網(wǎng)動(dòng)態(tài)調整等非帶量采購模式才提出"不含帶量采購價(jià)格"。所以，所謂"不帶量限價(jià)"的推斷，呵呵！
至于"對于醫療機構使用中成藥情況，醫保部門(mén)也不會(huì )做出硬性的要求"的觀(guān)點(diǎn)，其實(shí)換個(gè)說(shuō)法，對于醫療機構使用化藥情況，醫保部門(mén)同樣也不會(huì )做出硬性要求。但這個(gè)使用中藥或化藥有沒(méi)有硬性要求，只是針對兩個(gè)種類(lèi)藥品的結構來(lái)講，是從宏觀(guān)層面進(jìn)行的一種平衡，并不是否認實(shí)際采購帶不帶量，這又是另一回事。而在實(shí)際采購中，依據國家局的回復，將繼續指導地方開(kāi)展藥品集中帶量采購，根據臨床用藥需求，完善采購方式，合理確定集采范圍，確保藥品質(zhì)量和供應，滿(mǎn)足群眾用藥需求。中成藥開(kāi)展帶量采購，同樣和化藥、生物類(lèi)似藥開(kāi)展帶量采購是一個(gè)大趨勢。絕非一刀切的認為中成藥不開(kāi)展帶量采購。試問(wèn)，如果不開(kāi)展帶量采購，國家從量?jì)r(jià)結合的角度怎么去對中成藥進(jìn)行集采？正是因為青海等地屬于帶量采購，這才有了國家肯定、繼續推動(dòng)、加快落實(shí)的一系列組合拳。
三、國家局總體提案回復的理解
看回復函，要認真看開(kāi)頭、結尾，開(kāi)頭和結尾是相關(guān)部門(mén)回復提煉的精華，官方回復函在開(kāi)頭很精煉的用了單獨一行字指出：在制定完善各項基本醫療保險政策的過(guò)程中，醫療保障部門(mén)十分注重支持和保護傳統中醫藥！這其實(shí)本身就是一種大音希聲看無(wú)形卻有形最直接的態(tài)度。
回復函最后，國家局再次表明了與文章開(kāi)頭呼應的態(tài)度：下一步，我局將會(huì )同有關(guān)部門(mén)認真研究您提出的意見(jiàn)建議，認真貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的意見(jiàn)》，繼續堅持"中西藥并重"的工作方針，進(jìn)一步完善相關(guān)政策，更好滿(mǎn)足人民群眾在中醫藥使用方面的基本需求，不斷促進(jìn)民族醫藥衛生事業(yè)守正創(chuàng )新和高質(zhì)量發(fā)展。
看完這一段話(huà)，看文解意，聽(tīng)話(huà)聽(tīng)音，懂的人自然會(huì )懂，《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的意見(jiàn)》是國家戰略，此次回復最后在壓軸環(huán)節提出，重量十足，而且這份文件在前，"中西藥并重"方針在后，孰輕孰重，但凡能夠沉下心來(lái)認真研究的人，都能看懂。
中成藥在新形勢下挑戰嚴峻，不可否認。但相關(guān)醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展從業(yè)人員更要秉承初心，恪守行規，用高質(zhì)量的藥品造福于民。國家對中成藥的發(fā)展是高度重視的，中醫藥人不能妄自菲薄，只有持續守正創(chuàng )新，藥德為魂，才能在復雜的市場(chǎng)競爭中殺出血路，贏(yíng)得生機。
此次國家醫保局回復中的幾個(gè)條款屬于見(jiàn)招拆招，有時(shí)候，該說(shuō)官話(huà)說(shuō)官話(huà)，而開(kāi)頭和結尾，則是有關(guān)方面真真正正的心中最想說(shuō)的話(huà)！
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