隨著(zhù)雙節假期正式開(kāi)啟，藥品集中采購，也正式進(jìn)入一個(gè)破題攻堅的階段。

       一、藥品集中采購的政策背景

       2018年各地醫保局成立后，經(jīng)過(guò)短暫的磨合、調整，2019年11月29日，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口 進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》，成為了藥品降價(jià)的指導思想。前不久，國務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求"完善藥品耗材采購政策"。特別要求，有序擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍，開(kāi)展高值醫用耗材集中采購試點(diǎn)。鼓勵由醫保經(jīng)辦機構直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結算藥品貨款。指導地方全面執行中選藥品和高值醫用耗材的采購、配送和使用政策。制定改革完善藥品采購機制的政策文件。指導地方完善新冠病毒檢測相關(guān)集中采購、醫保支付等政策。

       國家醫保局成立以來(lái)，通過(guò)三年多次視察三明，對于藥品價(jià)格的管理與調整，醫保局已經(jīng)逐漸形成了自己的思路與方案。回頭看，2019年，是藥品集中采購步入過(guò)渡期的一年，這一年，由衛健委組織開(kāi)展的藥品采購將繼續分化到醫療機構為主體的采購單元，傳統意義上的省級藥品采購將處于執行收尾階段。而醫保局在落實(shí)推進(jìn)4+7帶量采購以及抗癌藥聯(lián)合采購的基礎上，從頂層設計方面對現有的藥品集中采購政策進(jìn)行了補充、完善，有關(guān)方面也順勢推出了《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的通知》（要求2019年12月底前，各省份結合實(shí)際制定推廣福建省和三明市醫改經(jīng)驗、深化醫改的工作方案，明確本地區各地市和相關(guān)部門(mén)具體任務(wù)并組織實(shí)施，落實(shí)七方面24項重點(diǎn)任務(wù)）、《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施的通知》。

       2020年3月5日，一則堪稱(chēng)最高規格的文件--《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》也正式下發(fā)。2020年，各省級帶量采購包括各醫聯(lián)體（醫療機構）的采購參與度將繼續強化，分類(lèi)采購的思路仍將沿續。經(jīng)過(guò)規范調整，國家集中采購與地方集采，會(huì )在局部開(kāi)展方式上有所優(yōu)化，但以量換價(jià)、降價(jià)控費的整體思路不會(huì )調整。

       二、100天藥品帶量采購走向

       接下來(lái)的100天中，藥品集中采購從分類(lèi)采購的角度，大致分為帶量采購和其它采購兩個(gè)部分，本次分析聚焦帶量采購部分，其政策走向基本呈現如下特點(diǎn)：

       帶量采購，招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤。對配送量、銷(xiāo)售量、回款量等方面有著(zhù)較為清晰的認識與定位。主要是由500個(gè)目錄中遴選劃分。由于500個(gè)品種屬于動(dòng)態(tài)調整，因此，500品種基本上只是一個(gè)大致框架，實(shí)際進(jìn)入地方帶量采購要看實(shí)際地方的采購用藥情況。

       1、"六省二區"省際聯(lián)盟正式開(kāi)啟"聯(lián)動(dòng)招采"

       其中，以東北三省（黑吉遼）+內蒙、西藏、四川、山西、海南共8省構成的省際聯(lián)盟最為引人矚目。據此次8省發(fā)布的帶量采購公告顯示，主要包括曲克蘆丁注射劑、七葉皂苷注射液、煙酸注射劑、硫辛酸注射劑、雷尼替丁注射劑、咪達唑倉注射劑、環(huán)磷腺苷葡胺注射劑等在內的17個(gè)藥品。而根據遼寧省醫保局官網(wǎng)顯示，此次六省二區將同步建立建立藥品價(jià)格和招標采購工作省際會(huì )商聯(lián)動(dòng)機制。令人矚目的是， 此次聯(lián)動(dòng)招采，不僅包括"六省二區"的協(xié)同推進(jìn)國家組織藥品、醫用耗材集中采購和使用工作落實(shí)，更包括協(xié)作開(kāi)展省級藥品、醫用耗材省際帶量采購工作，建立藥品、醫用耗材價(jià)格信息共享機制，聯(lián)動(dòng)應對藥品、醫用耗材價(jià)格和供應異常問(wèn)題，聯(lián)手推進(jìn)短缺藥品保價(jià)穩供工作，協(xié)作推進(jìn)醫藥價(jià)格和招標采購信用評價(jià)制度建設等。可以看出，六省二區創(chuàng )造性的打出了一套集采組合拳，力圖把藥品的整個(gè)供應鏈體系進(jìn)行一次完整的聯(lián)動(dòng)。

       除此之外，以陜西牽頭的10省帶量采購也即將呼之欲出。據了解，這10省包括陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆、新疆建設兵團、湖南、海南、山西，廣西。其中，海南已經(jīng)將蘭索拉唑注射劑報量從六省二區中剔除，不排除這個(gè)產(chǎn)品已經(jīng)由海南向陜西集采聯(lián)盟申報的可能。而據前期了解，寧夏、甘肅等省已經(jīng)申報了相關(guān)采購目錄。如果不出意外，陜西組織的10省帶量采購聯(lián)盟也即將浮出水面。

       從六省二區再到陜西10省級聯(lián)盟，唯一重合的省份是海南，而這18個(gè)省級單位中，主要集中在西北、東北以及華東和華西南的部分省份，從全國用藥重點(diǎn)市場(chǎng)來(lái)看，四川、廣西、遼寧、新疆算是兵家必爭之地。這18個(gè)省級單位，由于大多數省份招采功能受當地經(jīng)濟條件影響，采購議價(jià)能力較為有限，因此，由平臺較為成熟的地方牽頭組織，其它省份積極參與，不失為一個(gè)較好且穩妥的辦法。除此之外，據了解，上海將要牽頭組織部分省份開(kāi)展非過(guò)評品種帶量采購。而前期，山東省醫保局已經(jīng)聯(lián)合天津、內蒙古、遼寧等11省（區、市）醫保局，共同發(fā)起成立了十二省（區、市）中藥材采購聯(lián)盟，推進(jìn)中藥材集中帶量采購。

       2、省級帶量采購穩步推進(jìn)

       除此之外，江西、四川、山東、海南等地也開(kāi)展或下發(fā)了帶量采購文件。

       其中，江西省實(shí)施集中帶量采購的7個(gè)品種為消化系統用藥，可以看出，江西的做法就是從單個(gè)系統、領(lǐng)域和病種入手，分批次漸次推進(jìn)。而且江西從藥品質(zhì)量、生產(chǎn)供應、降價(jià)幅度等方面建立評審體系，體現出江西帶量采購正處于創(chuàng )新探索階段。

       四川下發(fā)集采征求意見(jiàn)稿，其中，帶量采購藥品范圍主要將質(zhì)量療效確切、臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的藥品分步納入帶量采購范圍。具體采購品種按相應規則遴選確定。而在入圍標準方面，更加強調質(zhì)量入圍標準和供應入圍標準。

       山東方面，根據《山東省藥品集中帶量采購文件（征求意見(jiàn)稿）》顯示，山東針對40個(gè)品種進(jìn)行帶量采購，分為兩個(gè)質(zhì)量層次，對申報企業(yè)三家及以上的評審組采取綜合評審的方式；對申報企業(yè)兩家的評審組采取綜合評審+議價(jià)的方式；對申報企業(yè)一家的評審組采取議價(jià)的方式確定擬中選企業(yè)。

       省級帶量采購層面，基本上依據的就是國采版本，像福建、山西等省。在此基礎上，各省充分領(lǐng)悟國采**，以?xún)r(jià)換量，結合地方實(shí)際情況，對方案可以進(jìn)行變通、優(yōu)化。而且在品種選擇方面，在少不在多，盡量聚焦于一些共性且具有充分競爭能力的品種，防止以往集采品種成千上萬(wàn)個(gè)品種一擁而上，確保集采節奏既快又穩、取得成效。值得一提的是，像四川、海南等省，除了積極參與省際聯(lián)盟之外，還結合自身用藥特點(diǎn)，形成了自身的帶量采購新方式，這種獨特的一省"地方+省際"帶量采購新體系，預計將會(huì )成為越來(lái)越多省份效仿的對象，進(jìn)行推廣。

       3、市級聯(lián)盟拉開(kāi)集采序幕

       以安徽為例，8月31日，合肥、安慶聯(lián)盟地區藥品集中帶量采購簽約，13家中選企業(yè)和16家藥品經(jīng)營(yíng)（配送）企業(yè)與合肥、安慶兩市公立醫療機構帶聯(lián)體牽頭單位合肥市第一人民醫院、安慶市立醫院簽訂了帶量采購中選藥品購銷(xiāo)合同。

       9月28日，菏澤、棗莊、濟寧、臨沂四市醫保局聯(lián)合發(fā)文，魯南經(jīng)濟圈公立醫療機構藥品（耗材）采購聯(lián)盟（以下簡(jiǎn)稱(chēng)采購聯(lián)盟）要推動(dòng)市域藥品（耗材）集中采購價(jià)格政策聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮聯(lián)盟集中采購議價(jià)優(yōu)勢，推進(jìn)省內市級藥品（耗材）集中采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

       從前期地級市集采急剎車(chē)，再到現在地級市以三個(gè)以上的采購聯(lián)盟出現，筆者理解，國家有關(guān)招采部門(mén)更多的是希望集采推進(jìn)的過(guò)程中，一定要注意量的結合，同時(shí)，從構建全國統一有序的采購格局角度出發(fā)，盡量避免國家、省、市三級品種撞車(chē)，因此，從這個(gè)角度來(lái)看，地級市帶量采購聯(lián)盟的興起，更多的是與省級帶量采購進(jìn)行一種集采融合，即各自分步推進(jìn)、互不影響，最后結果進(jìn)行互認。

       4、集團采購尋機見(jiàn)縫插針

       近日，廣西集團采購傳來(lái)消息，據了解，原計劃9月30日前公布《廣西藥品集團采購（第二批）品種目錄》，10月31日前組織開(kāi)展競價(jià)議價(jià)工作，11月30日前確定并公布中選結果，12月31日前開(kāi)展中選品種采購工作。網(wǎng)傳，該意見(jiàn)稿品種目錄共涉及391個(gè)品規。并聽(tīng)取醫療機構意見(jiàn)、咨詢(xún)醫藥專(zhuān)家，從中遴選出第二批最終的品種目錄。目前了解到的是二批目錄將起步是48個(gè)左右，最多不超過(guò)100個(gè)。

       深圳集團采購在開(kāi)展完第一批采購項目后，8月底對國家基本藥物進(jìn)行了掛網(wǎng)采購。廣州集團采購仍然在開(kāi)展中。而根據有關(guān)政策顯示，今年上海也將開(kāi)展集團采購，湖南集團采購正在醞釀中。

       在國家、省際、省級、市際帶量采購成為趨勢的背景下，集團采購越來(lái)越成為一個(gè)"背影"。但放眼各地，廣西集團采購的行政主導意識更強，推進(jìn)速度更快。深圳GPO和廣州GPO更多的是作為一種補充，在廣東省一省三平臺的背景下進(jìn)行有序競爭。從長(cháng)遠來(lái)看，GPO即醫療機構"團購"藥品的做法已越來(lái)越被人所接受。2016年的《國十七條》指出，要"落實(shí)藥品分類(lèi)采購政策，按照公開(kāi)透明、公平競爭的原則，科學(xué)設置評審因素。進(jìn)一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度"。在未來(lái)，藥品要進(jìn)醫院必須要經(jīng)過(guò)醫院采購這一關(guān)卡，因為這種做法確實(shí)提高醫療機構作為藥品集中采購中真正的'采購主體'的參與力度。

       三、未來(lái)帶量采購的思考

       經(jīng)過(guò)三輪兩輪國家帶量采購，國家對帶量帶預算采購已經(jīng)不僅僅是有了初步印象，對于用量大藥企眾多的產(chǎn)品，各省將以國家聯(lián)采為藍本進(jìn)行集團采購，用量少及部分獨家、專(zhuān)利藥品將開(kāi)展議價(jià)確標或談判。同時(shí)，備案采購、撮合交易、詢(xún)價(jià)采購將呈現常態(tài)步驟。河北兩病將品種降至幾分錢(qián)一片、安徽部分常用藥品及第二批抗癌藥集中帶量采購談判議價(jià)平均降幅35％等一系列現象預示著(zhù)，2020年全國各省城市公立醫院市場(chǎng)未來(lái)萎縮的速度將遠大于增速放緩的增長(cháng)速度。

       醫院將擁有采購的話(huà)語(yǔ)權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，將講究療效確切的同時(shí)醫院將主動(dòng)參與成本控制。

       同時(shí)可以看到的是，隨著(zhù)國家醫保目錄調整凡進(jìn)必談、凡進(jìn)必爭的新競爭態(tài)勢形成，今后的省級帶量采購目錄增量部分將越來(lái)越難進(jìn)。實(shí)行藥品集中采購目錄規范化調整已經(jīng)是大勢所趨。而對存量和增量并存的影響是：國家集中采購涉及的藥品目錄由國家有關(guān)部門(mén)統一制定。除此外，各省級醫院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規格。凡上一年度省級公立醫院采購金額為零的藥品不得列入省級藥品采購目錄；凡未進(jìn)入國家基藥、醫保目錄的產(chǎn)品不得列入省級藥品采購目錄（確有臨床需要的，可依據臨床申請進(jìn)入醫療機構備案采購目錄）。按國辦發(fā)[2016]8號文的規定，同品種藥品通過(guò)一致性評價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達3家以上的，未通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥企業(yè)不得參與省級集采報名。

       同時(shí)要值得留意的是，在臨床路徑與按病種付費的背景下，醫療資源利用控制將更加嚴格，醫療機構在各項運營(yíng)考核的基礎上，將進(jìn)一步主動(dòng)參與成本控制。過(guò)往，藥品集中采購行政色彩深厚，醫院控制用藥的推動(dòng)來(lái)自外部壓力，現在，醫保掌管藥品采購，一方面醫保付費機制改革必將加速推進(jìn)，另一方面藥品價(jià)格繼續下行將不可避免。同時(shí)，備案采購、撮合交易、詢(xún)價(jià)采購將呈現常態(tài)步驟。

       從目前來(lái)看，全力以赴做好第三批國采的落實(shí)工作與開(kāi)展好第四批國采，然后參照國采藍本再繼續做好省級及地級市的帶量采購，仍然將堅定不移地走下去。即國家和地方先后以試點(diǎn)為主，抓大放小，相互促進(jìn)，通過(guò)示范形成試點(diǎn)，繼而進(jìn)行推廣。待時(shí)機合適，從構建全國統一的價(jià)格市場(chǎng)角度出發(fā)，開(kāi)展交叉無(wú)死角多維度價(jià)格調整，從而真正形成質(zhì)量?jì)?yōu)先、成本優(yōu)先的醫藥市場(chǎng)采購新格局。