一個(gè)不容忽視的重要提法，就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度從"被動(dòng)支付"轉(zhuǎn)向"主動(dòng)賦能"，從"疾病補(bǔ)償"轉(zhuǎn)向"健康投資"。"醫(yī)保要有所為、有所備、有所應(yīng)。"
點(diǎn)蒼鶴認(rèn)為，這是醫(yī)保局在醫(yī)保制度中角色的一次重大轉(zhuǎn)變，這意味著醫(yī)保局從事后管理走到事前預(yù)判，工作前瞻性將得以大大體現(xiàn)。而醫(yī)保"看門人"也將引入"投資人"的角色理念。
8月18日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)刊載《2025年全國醫(yī)療保障工作年中座談會(huì)在陜西召開》的內(nèi)容，報(bào)道了全國醫(yī)保工作年中總結(jié)座談會(huì)召開情況，以及下一步的工作部署，透過該內(nèi)容，可以分析研判接下來的行業(yè)發(fā)展方向。
國家醫(yī)保局下半年的工作部署共九個(gè)方面。其中，最值得關(guān)注的是即將推行或探索的一些新政策。
例如，下半年將啟動(dòng)制定按病種付費(fèi)3.0版分組方案，以及在集采協(xié)議期滿后探索按全國統(tǒng)一接續(xù)采購。此外，還將推進(jìn)醫(yī)保管理的科學(xué)化，比如將評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)藥上市和醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格調(diào)整的依據(jù)。這些舉措都值得行業(yè)內(nèi)所有參與者重點(diǎn)關(guān)注。
上述九點(diǎn)工作內(nèi)容整理成如下表格：
首先來看啟動(dòng)制定按病種付費(fèi)3.0版分組方案。我們知道，去年國家醫(yī)保局剛剛調(diào)整并推出了DRG/DIP2.0版的分組方案，主要是針對(duì)DRG/DIP在實(shí)際運(yùn)行中遇到的一些不順暢或存在問題進(jìn)行優(yōu)化。
2.0版方案解決了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過程中的實(shí)際困難。
今年，又將推出3.0版分組方案，這也表明DRG或DIP醫(yī)保支付方式，隨著覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大、推行不斷深入，會(huì)根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況持續(xù)完善。至于3.0版分組方案會(huì)有哪些具體變化，我們還需拭目以待。
另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是探索集采協(xié)議期滿后全國統(tǒng)一接續(xù)采購，2025年下半年，是否會(huì)推進(jìn)全國統(tǒng)一的接續(xù)采購，成為行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。
國家集采目前已經(jīng)實(shí)施了十批，第十一批也已啟動(dòng)。以往集采協(xié)議期滿后接續(xù)采購，最初主要是由各省自行制定接續(xù)方案，有些省市則牽頭組織聯(lián)盟式的接續(xù)采購。2024年5月20日，國家醫(yī)保局在"醫(yī)保集采8號(hào)文"明確，由廣東、上海、江蘇、河南四省市牽頭，負(fù)責(zé)國家集采接續(xù)的聯(lián)盟組織工作。經(jīng)過一年多的運(yùn)行，這一模式也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要完善的地方。
其實(shí)，關(guān)于全國統(tǒng)一接續(xù)采購的說法，幾個(gè)月前在業(yè)內(nèi)就已經(jīng)有所傳聞，而這次在下半年工作會(huì)議上被正式提出。不過，會(huì)議中強(qiáng)調(diào)了"探索"二字，也就是說，目前還不一定會(huì)全面推行全國統(tǒng)一接續(xù)采購，但有可能會(huì)選擇部分品種或批次的集采產(chǎn)品，按照統(tǒng)一規(guī)則在全國范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)。
此外，醫(yī)保管理的科學(xué)化也被提上日程，其中一項(xiàng)重要舉措就是建立醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)體系。
對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品，在六個(gè)維度上進(jìn)行評(píng)估，包括安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、公平性、可及性以及創(chuàng)新性。評(píng)價(jià)結(jié)果將作為醫(yī)藥上市醫(yī)保準(zhǔn)入和價(jià)格調(diào)整的依據(jù)，由此可見，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果貫穿到醫(yī)藥產(chǎn)品的上市前、上市后、進(jìn)醫(yī)保前和進(jìn)醫(yī)保后等階段。
這個(gè)定調(diào)基本上已經(jīng)確定了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，在未來工作中的重要地位和政策發(fā)展方向。藥企應(yīng)更加重視證據(jù)，以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)和研究。
此外，不容忽視一個(gè)重要的提法，就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度從"被動(dòng)支付"轉(zhuǎn)向"主動(dòng)賦能"，從"疾病補(bǔ)償"轉(zhuǎn)向"健康投資"。
點(diǎn)蒼鶴認(rèn)為，這是醫(yī)保制度角色的一次重大轉(zhuǎn)變，這意味著醫(yī)保局從事后管理到事前預(yù)判，工作前瞻性將得以大大體現(xiàn)。
比如，提前預(yù)判參保人行為、疾病譜及經(jīng)濟(jì)環(huán)境、醫(yī)療條件等方面的變化及其動(dòng)因，打好政策制定及基金使用、監(jiān)管的提前量，提升監(jiān)管水平和服務(wù)能力。
更為重要的是，將健康視為一種投資，不僅契合當(dāng)前的社會(huì)心理及公共衛(wèi)生理念，也將醫(yī)保的工作賦予了更高緯度的醫(yī)保"看門人"與健康"投資人"的角色。
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