寂寂無聞的廣生堂突然成妖。在近一個月的時間中，廣生堂股價暴漲超220%。撬動股價持續(xù)上漲的誘因，正在于廣生堂旗下子公司“廣生中霖生物”所研發(fā)的抗乙肝病毒藥物GST-HG141正式進入臨床三期。

       憑心而論，臨床三期距離最終成藥仍有極大的不確定性，為何市場愿意給GST-HG141如此高的預期對價呢？這一切還是與“功能性治愈”乙肝的迫切需求密切相關。作為全球乙肝高負擔國家，我國有7500萬乙肝病毒攜帶者，任何臨床突破皆可點燃百億級市場的想象力。

       可現(xiàn)實卻是，乙肝時至今日也沒有能夠“治愈”它的特效藥。

       時至今日，乙型肝炎依然披著神秘的面紗，發(fā)病機制尚未完全闡明。

       目前主流觀點認為，肝細胞損傷并非乙肝病毒（HBV）在肝細胞內復制的直接結果，而是由T細胞毒反應介導。人感染HBV后，會引發(fā)細胞免疫與體液免疫應答，同時激發(fā)自身免疫反應及免疫調節(jié)功能紊亂。這些免疫反應在清除病毒的同時，也導致受感染肝細胞破裂、壞死，即肝病變。

       理論上來說，清除乙肝病毒即可實現(xiàn)乙肝治愈，但現(xiàn)實遠沒有這么簡單。乙肝病毒侵入肝細胞后，會形成共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）——這種微型染色體結構能在肝細胞核內長期穩(wěn)定存在，成為無法清除的“病毒庫”?，F(xiàn)有藥物僅能抑制病毒復制，卻無法根除cccDNA。即便血液中病毒載量清零，這些潛伏的cccDNA仍可在肝細胞內“休眠”數(shù)年甚至數(shù)十年，一旦停藥便可能死灰復燃，迫使患者終身服藥。

       其次，病毒與人體免疫系統(tǒng)的博弈加劇了清除難度。

       嬰幼兒感染HBV時，免疫系統(tǒng)尚未成熟，易形成“免疫耐受”——雖能識別病毒抗原，卻主動放棄攻擊，任由病毒在肝細胞內繁殖。這種耐受狀態(tài)可維持數(shù)十年，使病毒“和平潛伏”肝臟而無明顯炎癥。

       成年感染者雖能啟動免疫反應，但長期病毒暴露會導致特異性T細胞“耗竭”：這些本應清除感染細胞的免疫細胞，表面過量表達PD-1、CTLA-4等抑制性受體，如同被戴“枷鎖”，失去殺傷能力。HBV大量分泌的表面抗原（HBsAg）會“迷惑”免疫系統(tǒng)，抑制B細胞產(chǎn)生中和抗體，形成“免疫沉默”循環(huán)。

圖：慢性乙肝的自然病程，來源：東北證券

       同時，病毒的高變異性構成另一重障礙。HBV的復制依賴逆轉錄酶，但這種酶缺乏校正功能，導致病毒基因組頻繁突變。這些變異不僅能重塑病毒蛋白結構，使藥物靶點失活（如核苷類藥物耐藥突變），更可偽裝抗原表位逃避免疫識別。拉米夫定等早期藥物就因高達70%的耐藥率而逐漸被淘汰。更復雜的是，同一患者體內可能同時存在多種變異株，形成“病毒準種”，如同一個不斷進化的“病毒軍團”，讓單一藥物難以全面覆蓋。

       此外，肝臟微環(huán)境的“庇護”進一步強化了病毒的生存優(yōu)勢。慢性乙肝患者肝臟常伴隨纖維化，過量膠原蛋白形成的纖維間隔既阻礙藥物滲透，又通過低氧、高炎癥因子環(huán)境穩(wěn)定cccDNA表達。被病毒激活的枯否細胞分泌大量TGF-β，既促纖維化，又抑制T細胞抗病毒；活化的肝星狀細胞釋放細胞外基質，包裹感染肝細胞形成物理免疫隔離層，阻礙免疫細胞清除。

       這種“病毒-炎癥-纖維化”的惡性循環(huán)，使乙肝治療陷入“越治越復雜”的困境，更讓乙肝成為 “無法根治”的代名詞，也不斷倒逼乙肝治療藥物在探索中不斷破局。 

       乙肝治療歷史最早可追溯至二十世紀中葉，其發(fā)展脈絡與人類對病毒生物學特性的認知深度緊密相關。

       在病毒機制尚未明晰的年代，醫(yī)生面對乙肝幾乎束手無策。臨床僅有維生素、肝泰樂（葡醛內酯）、肌苷片等護肝藥物，它們通過減輕肝臟炎癥反應緩解癥狀，卻無法阻止病毒復制。這一階段實質是“未治療”狀態(tài)，藥物僅能安撫受損的肝臟，對病毒本身毫無威懾力。

       直至1986年干擾素α獲批，才開啟了抗病毒治療的新紀元。干擾素通過激活宿主免疫應答實現(xiàn)病毒抑制，卻因不足30%的應答率和嚴重的流感樣癥狀、骨髓抑制等副作用，讓多數(shù)患者望而卻步。1998年首個核苷類藥物拉米夫定上市，通過抑制病毒逆轉錄酶終止DNA鏈延伸，短期內可將病毒載量降低數(shù)萬倍，但其1年耐藥率高達20%，5年累積耐藥率超70%，迫使臨床快速迭代出第二代阿德福韋酯。然而，后者抗病毒效力較弱且存在腎毒性，僅能作為補救治療選擇。

       2005年恩替卡韋與替諾福韋（TDF）的問世重塑乙肝治療格局，這兩種藥物通過強化對病毒逆轉錄酶的抑制，將HBV DNA陰轉率提升至90%以上，五年耐藥率低于1.2%。但這類藥物仍存在致命缺陷：無法清除肝細胞核內的 cccDNA，導致患者需終身服藥。即便病毒載量持續(xù)檢測不到，停藥后5年內復發(fā)率仍超過50%，而長期用藥更伴隨腎損傷與骨代謝風險。

       在TDF的基礎上，吉利德于2016年推出了富馬酸丙酚替諾福韋（TAF），通過前藥設計精準遞送活性成分至肝臟，在保持療效同時將腎毒性風險壓降90%，骨安全性顯著提升。然而，即使被外界稱為“乙肝神藥”，TAF的HBsAg清除率仍徘徊于3%以下，“抑制而非治愈”的局限仍未突破。

       面對困境，當前乙肝治療的理想目標是功能性治愈，即經(jīng)有限療程治療后，血清HBsAg和HBV DNA持續(xù)檢測不到，HBeAg陰轉（伴或不伴HBsAg血清學轉換），殘留cccDNA可長期存在，但肝臟炎癥緩解、肝組織病理學改善，終末期肝病發(fā)生率顯著降低。

       “功能性治愈”的破局方向，主要依賴于聯(lián)合療法與新型藥物雙軌并行。

       siRNA聯(lián)合免疫調節(jié)劑通過降解病毒mRNA解除免疫抑制，同時激活耗竭T細胞，將功能性治愈率從不足10%提升至30%，其中低HBsAg（<1000 IU/mL）患者可達47%。反義寡核苷酸（ASO）如Bepirovirsen及國產(chǎn)AHB-137，可精準沉默病毒基因，同步壓制HBsAg與HBV DNA，并干預cccDNA轉錄產(chǎn)物。核衣殼調節(jié)劑（如廣生堂GST-HG141）通過干擾衣殼組裝阻斷病毒成熟，間接耗竭cccDNA庫，其與HBsAg抑制劑（如GST-HG131）聯(lián)用有望快速清除抗原，為免疫反攻創(chuàng)造窗口。

       免疫療法探索同步突破。治療性疫苗（如BRII-179）聯(lián)合抗病毒藥，重塑特異性免疫應答；免疫檢查點抑制劑靶向T細胞耗竭關鍵通路（如PD-1），逆轉免疫微環(huán)境抑制。二者通過干預免疫負調控網(wǎng)絡（如USP21基因相關通路），破解免疫耐受困局，形成與直接抗病毒藥物的協(xié)同殺傷力。

       歷史經(jīng)驗昭示，治愈瓶頸的突破，永遠依賴顛覆性技術。當全球乙肝藥物研發(fā)陷入“抑制而非治愈”的困局，中國藥企正悄然開辟破局新戰(zhàn)場。

       靜待破局者

       在乙肝疫苗接種與病毒檢測的普及之下，我國乙肝病毒感染者大幅下降。

       第四次全國乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示，2024年我國乙肝病毒表面抗原陽性率降至5.86%，對應慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者約7500萬人，較2014年的9300萬例下降19.4%。尤為突出的是，5歲以下兒童陽性率僅0.3%，這一成果助我國提前達成世界衛(wèi)生組織西太區(qū)乙型肝炎防控目標。

       然而慢性乙肝患者存量仍高達2000萬例，居我國傳染病發(fā)病率首位，公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)依然嚴峻。同時這7500萬攜帶者對“功能性治愈”的迫切需求，正推動千億級市場重構?，F(xiàn)有藥物僅能抑制病毒復制，創(chuàng)新療法成為產(chǎn)業(yè)變革核心引擎。在這輪產(chǎn)業(yè)變革中，國內藥企正通過差異化布局，在聯(lián)合療法、免疫調控等前沿領域形成獨特競爭力，重塑全球乙肝治療格局。

       近期大漲的廣生堂采用“三聯(lián)療法”策略：其核心藥物口服衣殼抑制劑GST-HG141通過干擾病毒衣殼組裝阻斷cccDNA補充，同步推進III期臨床；口服HBsAg抑制劑GST-HG131單藥即可清除87%表面抗原，瓦解免疫抑制屏障。二者聯(lián)合核苷類藥物形成 “三鏈齊斷”機制——同步阻斷病毒復制、耗竭cccDNA庫及清除殘余抗原，該方案已入選國家審評審批綠色通道，有望成全球首個口服治愈方案。

       不過，衣殼抑制劑領域中，東陽光藥的甲磺酸莫非賽定（GLS4）和摯盟醫(yī)藥的ZM-H1505R也已進入III期臨床，這個賽道的競爭或將愈演愈烈。

       而在小核酸藥物領域，舶望制藥BW-20507靶向HBV mRNA S區(qū)域，每4周皮下注射一次，在基線HBsAg<1000IU/mL患者中實現(xiàn)56%的HBsAg清除率。同類布局企業(yè)還包括騰盛博藥（Elebsiran）、星耀坤澤（HT-101）、恒瑞醫(yī)藥（HRS-5635）、正大天晴（TQA-3038）、浩博醫(yī)藥（AHB-137）等項目。

       聯(lián)合療法成為攻克“功能性治愈”核心戰(zhàn)場，siRNA+衣殼抑制劑、ASO+免疫檢查點阻斷劑、治療性疫苗+核苷類藥物等組合，以時空序貫策略破解病毒潛伏、免疫耗竭與抗原負荷的“三角困局”。如恒瑞醫(yī)藥 HRS9950（TLR8激動劑）聯(lián)合ASO方案，先以ASO降解抗原解除免疫抑制，再用TLR8激動劑激活耗竭T細胞恢復監(jiān)視，實現(xiàn)協(xié)同破防。

       從病毒構筑的頑固壁壘，到藥物迭代的不懈突破，再到中國方案的集體突圍，“次世代”乙肝戰(zhàn)局的核心始終圍繞著千萬患者對“治愈”的熱切渴望。而新興療法的持續(xù)突破，正讓乙肝治愈從不可能一步步靠近現(xiàn)實。

       但機會的另一面則是風險，大批入局的企業(yè)中注定會出現(xiàn)一批失敗者。這場“千億”戰(zhàn)局的背后，或許就是萬丈懸崖。