摘要：siRNA治療方法已獲得廣泛關(guān)注，目前已有六種siRNA獲準(zhǔn)用于臨床應(yīng)用。盡管它們被研究用于治療代謝、心血管、傳染性和罕見遺傳疾病，以及癌癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）疾病，但依然存在幾個(gè)藥物可用性挑戰(zhàn)。在這里，我們提供有關(guān)這些挑戰(zhàn)的深入討論，包括靶向積累和細(xì)胞攝?。?進(jìn)入'）、內(nèi)溶酶體逃逸（'逃逸'）以及體內(nèi)藥效表現(xiàn)（'療效'）--這三個(gè)'E'挑戰(zhàn)，同時(shí)也闡明siRNA藥物開發(fā)。此外，我們提出幾種有前景的策略，這些策略在促進(jìn)siRNA治療藥物臨床轉(zhuǎn)化方面具有巨大潛力，包括探索多樣的配體-siRNA結(jié)合物、擴(kuò)大潛在疾病靶點(diǎn)，以及開掘新的修飾幾何形狀，以及開發(fā)組合療法。

       文章亮點(diǎn)：

       1.理論上，siRNA能夠靶向任何感興趣的基因，潛在地解決那些對(duì)小分子和蛋白質(zhì)而言'無法藥物化'的疾病靶標(biāo)。

       2.目前，已有六種siRNA治療藥物獲得臨床使用批準(zhǔn)，以及大約20種其他候選藥物已進(jìn)入臨床研究的后期階段。

       3.靶向累積和細(xì)胞攝取（進(jìn)入）、內(nèi)溶酶體逃逸（逃避）以及體內(nèi)藥理學(xué)性能（療效）（三個(gè)'E'挑戰(zhàn)）是siRNA藥物開發(fā)中最關(guān)鍵的瓶頸。

       4.配體綴合的siRNA是有前景的平臺(tái)，已經(jīng)在強(qiáng)健的肝外遞送方面取得了突破。復(fù)雜且適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)修飾可能會(huì)在siRNA方式的穩(wěn)定性和長(zhǎng)期療效方面帶來驚人的突破。

       【NO.1】siRNA治療的蓬勃發(fā)展

       從制藥歷史的角度來看，小分子藥物作為最早開發(fā)和應(yīng)用的治療方式，享用了超過一個(gè)世紀(jì)的使用，而蛋白質(zhì)和抗體相對(duì)較晚出現(xiàn)，并且研究了將近半個(gè)世紀(jì)。盡管核酸分子作為一種新型治療方法的發(fā)展時(shí)間較短（20-30年），但它們已經(jīng)引起了制藥行業(yè)的顯著全球關(guān)注，成為第三種最顯著的治療方式。核酸藥物仍在快速探索和開發(fā)中，特別是在RNAi領(lǐng)域，其廣泛而深遠(yuǎn)的治療潛力日益顯現(xiàn)?？紤]到這一點(diǎn)，我們相信即將到來的時(shí)期將是核酸的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)代，既擴(kuò)大了治療選擇的范圍，也為該領(lǐng)域提供了新可能性。

       與傳統(tǒng)的小分子藥物和抗體相比，siRNA（見詞匯表）具有豐富的疾病靶點(diǎn)、高開發(fā)成功率、短開發(fā)時(shí)間、強(qiáng)大且持久的療效，以及平臺(tái)化模式的卓越特征。目前，六種siRNA藥物（patisiran、givosiran、lumasiran、inclisiran、vutrisiran和Rivfloza）已成功商業(yè)化。盡管siRNA藥物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用前景廣泛，但其開發(fā)面臨關(guān)鍵挑戰(zhàn)，包括靶向積累和細(xì)胞攝取（進(jìn)入）、內(nèi)溶酶體逃逸（逃逸）和體內(nèi)藥效（療效）（三大"E"挑戰(zhàn)）。在本文中，我們闡述了siRNA治療的當(dāng)前狀態(tài)和未來前景，概括了該領(lǐng)域所遇到的關(guān)鍵挑戰(zhàn)，并提出了一系列應(yīng)對(duì)策略。通過提供廣泛的見解和靈感，本文旨在為科學(xué)和制藥界提供有價(jià)值的指導(dǎo)。

       【NO.2】siRNA療法的最新研究和開發(fā)狀態(tài)

       近年來，siRNA療法在多個(gè)候選藥物的前臨床和臨床研究開發(fā)中顯示出了巨大的潛力。截至2023年8月，全球范圍內(nèi)有15種在臨床二期或后期階段的研究siRNA藥物（表1），涵蓋廣泛的治療領(lǐng)域，包括罕見疾病和遺傳性疾病，并擴(kuò)展到常見疾病。主要制藥公司已擴(kuò)大其研究重點(diǎn)，以涵蓋代謝性疾病、心血管疾病、乙型肝炎和癌癥等常見病。例如，ALN-AGT（NCT04936035i，NCT05103332ii，隨機(jī)）目前正在開發(fā)中，用于治療高血壓，并已進(jìn)入二期臨床試驗(yàn)。Olpasiran（NCT05581303iii，隨機(jī)）旨在治療動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，正在進(jìn)行三期研究。SLN360（NCT05537571iv，隨機(jī)）是一種降脂siRNA，已進(jìn)入二期研究。RBD1016（NCT05961098v，隨機(jī)）是一種用于治療乙型肝炎的N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）結(jié)合siRNA，將在歐洲開始二期試驗(yàn)。STP705和STP707由兩種siRNA組成，靶向轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）和環(huán)氧合酶2（COX-2），并以肽納米粒（PNPs）形式制備。STP705局部施用到病變組織中，以治療原位鱗狀細(xì)胞癌（isSCC）（NCT04844983vi，二期，隨機(jī)）和基底細(xì)胞癌（BCC）（NCT04669808vii，二期，非隨機(jī)），而STP707（NCT05037149viii，一期，非隨機(jī)）則通過靜脈注射到身體中，用于治療幾種實(shí)體瘤和纖維化肝病，例如原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。

       表1.選定的商業(yè)化或晚期研究的siRNA療法

       從產(chǎn)品管道的角度來看，siRNA療法的一個(gè)顯著突破在于其擴(kuò)展到肝外疾病，包括小分子藥物和抗體藥物一直未能涉足的領(lǐng)域，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。ALN-APP（NCT05231785ix，第一階段，隨機(jī)）是一種經(jīng)椎管內(nèi)給藥的siRNA，靶向淀粉樣前體蛋白（APPs），用于治療阿爾茨海默?。ˋD）和腦淀粉樣血管?。–AA）。最近，ALN-APP的第一階段研究在單藥劑量遞增試驗(yàn)中獲得了積極的中期結(jié)果。ARO-SOD1（NCT05949294xi，第一階段，隨機(jī)）是一種針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)超氧化物歧化酶1（SOD1）的研究性siRNA，可能用于治療由SOD1突變引起的肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS），目前正在進(jìn)行第一階段研究。此外，臨床開發(fā)的RNAi療法正在向?qū)iRNA遞送到其他組織（如眼睛、肌肉、肺部和脂肪）邁進(jìn)。Tivanisiran（SYL1001）（NCT03108664xii，NCT04819269xiii，隨機(jī)）目前正在進(jìn)行第三階段臨床研究，以治療干眼癥。ARO-DUX4（第一/第二階段）用于治療面肩肱肌營(yíng)養(yǎng)不良（FSHD）已提交臨床試驗(yàn)。ARO-MUC5AC（NCT05292950xv，第一階段，隨機(jī)）、ARO-RAGE（NCT05276570xvi，第一階段，隨機(jī)）和ARO-MMP7（NCT05537025xvii，第一/二a階段，隨機(jī)）目前正在研究用于治療肺部疾病。

       值得注意的是，siRNA的給藥頻率已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了歷史性的突破。siRNA的增強(qiáng)穩(wěn)定性修飾使其能夠在體內(nèi)持久抑制基因和治療效果，同時(shí)避免潛在的序列依賴性非特異性效果。例如，Leqvio在頭三個(gè)月只需給藥兩次，隨后每六個(gè)月治療一次，以有效管理原發(fā)性高膽固醇血癥或混合性脂質(zhì)異常。

       目前，全球有超過100家公司從事siRNA領(lǐng)域，其中大約30家公司專注于siRNA藥物開發(fā)。根據(jù)Informa Pharma Intelligence的生物追蹤記錄，目前大約有200種基于siRNA/RNAi的藥物正在進(jìn)行臨床前和臨床研究。自2016年以來，共有14種siRNA和反義寡核苷酸（ASO）獲得批準(zhǔn)商業(yè)化。此外，寡核苷酸治療領(lǐng)域在并購(gòu)方面也見證了顯著活動(dòng)。近年來，在心血管和代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和乙型肝炎等領(lǐng)域有一些值得注意的許可協(xié)議。代表性的siRNA遞送平臺(tái)包括脂質(zhì)納米顆粒（LNP）、GalNAc-siRNA偶聯(lián)物（GalAheadTM、PDoV-GalNAc等）、GEMINI、?TRiM?、PNP、RIBO-GalSTAR?和RIBO-OncoSTAR，而IKARIA?的建立是為了開發(fā)長(zhǎng)效siRNA。

       【NO.3】siRNA臨床研究的瓶頸

       盡管siRNA藥物研究取得了重大進(jìn)展，但仍存在一些需要克服的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。具體來說，三個(gè)"E"挑戰(zhàn)（進(jìn)入、逃逸、療效）是限制siRNA臨床翻譯和應(yīng)用的三個(gè)關(guān)鍵問題。

       圖1.限制siRNA臨床翻譯和應(yīng)用的三個(gè)"E"挑戰(zhàn)

       3.1進(jìn)入挑戰(zhàn)：靶向積累和細(xì)胞攝取

       第一個(gè)挑戰(zhàn)是在靶器官/組織中實(shí)現(xiàn)siRNA的高效富集并有效內(nèi)化到靶細(xì)胞中（圖1A）。由于它們的大尺寸和陰離子電荷，未修飾的裸siRNA顯示出低生物利用度，半衰期短至幾分鐘。納米載體封裝的siRNA通常與血清蛋白結(jié)合，導(dǎo)致網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)（RES）攝取和吞噬清除。此外，siRNA可被血漿、組織和細(xì)胞質(zhì)中存在的核酸酶或磷酸酶快速降解。全身清除后，siRNA必須穿過毛細(xì)血管的內(nèi)皮才能進(jìn)入組織，由于廣泛的粘附和緊密連接，這尤其具有挑戰(zhàn)性。盡管siRNA可能被動(dòng)地積累在肝臟或腫瘤組織等多孔部位，但將這些治療劑輸送到優(yōu)先吸收這些分子的器官以外的身體其他部位，以及血液-腦屏障（BBB）和血液-視網(wǎng)膜屏障等屏障的有效穿越，仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)。

       3.2逃逸激發(fā)試驗(yàn)：內(nèi)體和溶酶體逃逸

       第二個(gè)挑戰(zhàn)是如何實(shí)現(xiàn)有效的內(nèi)體和溶酶體逃逸。雖然siRNA可以通過內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，但只有不到1%的siRNA可以從內(nèi)吞作用中逃逸，被動(dòng)siRNA逃逸率低于0.01%。去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）是一個(gè)明顯的例外，其肝細(xì)胞表達(dá)水平約為500000或更高，循環(huán)時(shí)間不到20分鐘。足夠的GalNAc-siRNA偶聯(lián)物可以在肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中積累，以在治療期間達(dá)到治療水平。雖然這為未來基于RNAi的肝臟治療靶向帶來了希望，但siRNA逃逸對(duì)于其他類型的細(xì)胞來說仍然是一個(gè)未解決的問題。大多數(shù)表面受體的表達(dá)范圍為10000-100000或更短，受體回收時(shí)間大約或超過90分鐘（圖1B）。由于細(xì)胞質(zhì)和內(nèi)體中siRNA的降解，觀察到在任何給定時(shí)刻，只有極小的內(nèi)吞GalNAc-siRNA偶聯(lián)物存在于體內(nèi)細(xì)胞質(zhì)中。值得注意的是，雖然內(nèi)體包埋的RNA治療藥物起到了作用，從而維持了較長(zhǎng)的單劑量反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，但這一優(yōu)勢(shì)被很大一部分無法穿透細(xì)胞質(zhì)的內(nèi)吞RNA治療藥物所抵消。因此，雖然內(nèi)體的釋放確實(shí)是抑制RNA療法在人類疾病治療中更廣泛應(yīng)用的主要障礙，但值得注意的是，需要有一種平衡，以在一定程度上維持貯存效應(yīng)，確保長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)反應(yīng)。

       迄今為止，試圖使用改良的pH敏感性、離子穿透劑、氯喹樣溶酶體試劑、成孔肽如蜂毒肽、十二烷基磷酸膽堿（DPC）和/或GalNAc偶聯(lián)的蜂毒肽樣肽（NAG-MLP）來增強(qiáng)內(nèi)體逃逸，但尚未完全解決細(xì)胞毒性與內(nèi)體逃逸增加之間的關(guān)系。

       3.3療效挑戰(zhàn)：體內(nèi)藥物性能

       第三個(gè)挑戰(zhàn)是要求良好的體內(nèi)穩(wěn)定性、持久效果和安全性。使用病毒載體進(jìn)行體內(nèi)核酸遞送有一些毒副作用和目前主要限于臨床前研究?；瘜W(xué)合成的載體系統(tǒng)，如陽(yáng)離子脂質(zhì)和大多數(shù)無機(jī)納米顆粒，可在體內(nèi)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和炎癥。給藥系統(tǒng)還必須確保生產(chǎn)、質(zhì)量控制和運(yùn)輸?shù)谋憷裕詫?shí)現(xiàn)大規(guī)模臨床應(yīng)用。此外，目前RNA藥物臨床前研究中廣泛使用的小鼠模型并不是毒性評(píng)價(jià)模型，因?yàn)閺男∈竽Ｐ瞳@得的RNA劑量反應(yīng)關(guān)系不能直接應(yīng)用于人類。非靈長(zhǎng)類動(dòng)物模型通常缺乏與人類的基因組序列的足夠重疊來預(yù)測(cè)藥效學(xué)效應(yīng)，因此有必要擴(kuò)大非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物（NHP）模型的使用，或者作為潛在的選擇，擴(kuò)大與疾病相關(guān)的類器官的使用。未經(jīng)修飾的寡核苷酸通常在體內(nèi)不穩(wěn)定，并且很容易被血液中的核酸酶降解。此外，外源寡核苷酸可能在體內(nèi)顯示免疫原性并引起免疫反應(yīng)。隨著技術(shù)的突破，化學(xué)修飾【例如，對(duì)硫代磷酸鹽（PS）骨架、核糖和鏈末端的修飾】已被廣泛用于增強(qiáng)siRNA的穩(wěn)定性，減少/消除脫靶效應(yīng)和免疫原性，從而提高siRNA的"功效"（圖1C）。通過復(fù)雜的修飾，siRNA已成功實(shí)現(xiàn)99%的基因沉默并在體內(nèi)持續(xù)存在，允許低劑量季度、半年甚至每年給藥?；瘜W(xué)修飾的進(jìn)化史及其對(duì)siRNA功效的影響是一個(gè)令人著迷的研究領(lǐng)域，值得進(jìn)一步全面探索。

       然而，盡管取得了這些可喜的成就，但仍存在一些挑戰(zhàn)。例如，修飾誘導(dǎo)的穩(wěn)定性和特異性增強(qiáng)可能會(huì)降低沉默活性或引起意想不到的不良反應(yīng)（圖1D）。此外，在臨床前和臨床研究中，都需要仔細(xì)評(píng)估siRNA的免疫原性和毒性（包括脫靶誘導(dǎo)毒性）。更重要的是，一系列專利家族對(duì)siRNA藥物開發(fā)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)格局做出了重大貢獻(xiàn)。例如，WO2016028649概述了一種幾何結(jié)構(gòu)，該幾何結(jié)構(gòu)將siRNA的兩條鏈的修飾劃分為由核苷酸計(jì)數(shù)的特定范圍定義的不同區(qū)域，從而提供每個(gè)區(qū)域的修飾單體的化學(xué)結(jié)構(gòu)或物理化學(xué)性質(zhì)。WO2013074974描述了一種dsRNA雙鏈體，其基序由一條或兩條鏈中三個(gè)連續(xù)核苷酸上的三個(gè)相同修飾組成，特別是在切割位點(diǎn)附近。此外，WO2018185241重點(diǎn)介紹了反義鏈5'端2位和14位核苷酸的修飾策略，以及正義鏈上的核苷酸，對(duì)應(yīng)于反義鏈的11、13、11和13或11-13位。這些專利對(duì)siRNA藥物開發(fā)構(gòu)成了重大障礙，必然需要該領(lǐng)域的其他實(shí)體建立獨(dú)特的技術(shù)。

       【NO.4】克服三個(gè)"E"挑戰(zhàn)的有前途的策略

       為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)并推動(dòng)siRNA療法的發(fā)展，幾種有前途的策略或方法值得探索。

       圖2.克服三個(gè)"E"挑戰(zhàn)的有前途的方法

       4.1開發(fā)新型化學(xué)修飾

       優(yōu)化化學(xué)修飾是提高siRNA穩(wěn)定性、特異性、安全性和生物利用度的重要方向。這包括開發(fā)新的化學(xué)修飾單體、修飾模式和RNAi觸發(fā)結(jié)構(gòu)（圖2A-C）。傳統(tǒng)的siRNA修飾主要涉及2′-O-甲基化（2′-OMe）、2′-氟脫氧核糖核苷酸（2′-F）和PS，而新型修飾單體和修飾模式的開發(fā)將進(jìn)一步完善siRNA的藥代動(dòng)力學(xué)和安全性。例如，已經(jīng)開發(fā)了新型單體，如乙二醇核酸（GNA）和5′-（E）-乙烯基膦酸鹽[5′-（E）-VP]（圖2B），新型修飾模式，如增強(qiáng)穩(wěn)定化學(xué)（ESC）plus（ESC+）（圖2A），以及新型RNAi觸發(fā)結(jié)構(gòu)，如小環(huán)狀干擾RNA（sciRNA）、不對(duì)稱siRNA和二價(jià)siRNA支架（圖2C）。此外，現(xiàn)在可以使用算法實(shí)現(xiàn)siRNA的設(shè)計(jì)和修飾。例如，Alnylam已經(jīng)開發(fā)了幾代siRNA設(shè)計(jì)，包括部分修飾的標(biāo)準(zhǔn)模板化學(xué)（STC）、ESC、高級(jí)ESC、ESC+和IKARIA?。

       幾種ESC+偶聯(lián)物目前正處于臨床流程中。在專利方面，新型單體、圖案和結(jié)構(gòu)的發(fā)展可以為新來者提供繞過現(xiàn)有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的空間。此外，業(yè)務(wù)合作期間的開放許可協(xié)議可以為其他公司提供使用siRNA技術(shù)的機(jī)會(huì)，促進(jìn)其普及和商業(yè)化。

       4.2建立獨(dú)特的遞送系統(tǒng)

       雖然LNP、聚合物、無機(jī)納米顆粒和外泌體等各種納米材料已被開發(fā)為siRNA載體，但它們的負(fù)載能力、穩(wěn)定性、安全性和有效性仍然存在局限性。未來的基礎(chǔ)研究應(yīng)側(cè)重于優(yōu)化這些載體的物理化學(xué)性質(zhì)，并使用獨(dú)特的靶向配體或化學(xué)部分特異性結(jié)合患病細(xì)胞的表面標(biāo)志物/受體。siRNA可以與配體共價(jià)連接以形成配體-siRNA偶聯(lián)物，這可以降低循環(huán)中的清除率并增強(qiáng)靶向積累和細(xì)胞攝取，從而調(diào)節(jié)其藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征。這些配體包括小分子、脂質(zhì)[如膽固醇、2′-O-十六烷基（C16）、各種脂肪酸]、肽（如RGD衍生物、H2009.1、A20FMDV2、胱氨酸結(jié)肽）、適配體、抗體、蛋白質(zhì)（如centyrin）、糖類（如GalNAc）和非編碼RNA（ncRNA）（圖2D）。

       與納米顆粒相比，配體偶聯(lián)物通常體積小，易于大規(guī)模合成，并具有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)特性。與脂肪酸等脂質(zhì)部分結(jié)合可以改變肝外組織中的積累，從而能夠在包括CNS、心臟、肺和肌肉在內(nèi)的多種組織中進(jìn)行基因調(diào)控?？贵w和細(xì)胞表面受體之間的特異性相互作用可能能夠遞送到其他技術(shù)無法到達(dá)的特定組織和/或細(xì)胞亞群。單劑量的TfR1抗體（αTfR1）與siRNA偶聯(lián)，在小鼠和猴子中產(chǎn)生超過75%的mRNA減少，骨骼肌和心臟（橫紋）肌的沉默最嚴(yán)重，而其他主要器官的沉默活動(dòng)最少或沒有。siRNA治療藥物還可以與陽(yáng)離子肽部分（如細(xì)胞穿透肽和Endo-Porter）連接，有效穿透組織屏障和細(xì)胞膜。此外，siRNA和內(nèi)體逃逸增強(qiáng)佐劑的組合可能是將配體偶聯(lián)的siRNA遞送至非肝組織的可行策略。

       4.3擴(kuò)大疾病目標(biāo)

       siRNA技術(shù)主要用于目標(biāo)蛋白質(zhì)編碼基因。然而，最近的研究表明，ncRNA，如長(zhǎng)ncRNA（lncRNA），在各種疾病中起著重要作用（圖2E）。因此，開發(fā)能夠有效調(diào)節(jié)ncRNA表達(dá)的新型RNA靶向技術(shù)可能為疾病治療提供更廣泛的機(jī)會(huì)。此外，探索編碼和ncRNA之間的相互作用，例如競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)源性RNA（ceRNA）網(wǎng)絡(luò)，可能會(huì)為疾病機(jī)制提供新的見解，并實(shí)現(xiàn)更有效的治療干預(yù)。除了在mRNA水平調(diào)節(jié)基因表達(dá)外，siRNA技術(shù)還可以靶向表觀遺傳修飾，例如DNA甲基化或組蛋白修飾，這些修飾在疾病的發(fā)展和發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。通過調(diào)節(jié)表觀遺傳標(biāo)記，有可能重編程基因表達(dá)模式并逆轉(zhuǎn)疾病表型。

       4.4探索聯(lián)合療法

       利用雙靶向方法或?qū)iRNA與其他治療藥物（如化療藥物、抗體或免疫調(diào)節(jié)劑）聯(lián)合使用，有望增強(qiáng)療效、克服耐藥性和減少脫靶效應(yīng)。這些策略可能為治療以前無法治愈的疾病創(chuàng)造新的機(jī)會(huì)。例如，正在實(shí)施一種涉及VIR-2218（GalNAc-siRNA偶聯(lián)物，也稱為ALNHBV02）和聚乙二醇-干擾素α(PEG-IFN-α)的聯(lián)合治療，旨在實(shí)現(xiàn)乙型肝炎的功能性治愈。siRNAJNJ-73763989（JNJ-3989）加核苷（t）類似物（NA）用于評(píng)估有/沒有衣殼組裝調(diào)節(jié)劑JNJ-56136379（JNJ-6379）的慢性乙型肝炎患者的治療效果。此外，pozelimab（補(bǔ)體C5靶向抗體）和cemdisiran（一種GalNAc-siRNA偶聯(lián)物）正在聯(lián)合用于治療重癥肌無力和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）。此外，正在進(jìn)行Empaveli（一種環(huán)肽）和siRNA組合的臨床前研究，這可能會(huì)降低Empaveli的治療頻率和/或提高治療效果。

       【NO.5】總結(jié)和未來展望

       我們正在見證RNA藥物治療新時(shí)代的到來。RNA療法基于一個(gè)強(qiáng)大且多功能的平臺(tái)，該平臺(tái)在解決未滿足的臨床需求方面具有幾乎無限的潛力。因此，RNA療法注定會(huì)改變?cè)S多疾病的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。隨著第六種siRNA藥物Rivfloza的獲批，未來幾年肯定會(huì)有更多的siRNA療法出現(xiàn)。在成功建立用于肝細(xì)胞遞送的最先進(jìn)的GalNAc-siRNA偶聯(lián)物后，肝外遞送技術(shù)的探索將成為該領(lǐng)域的下一個(gè)前沿領(lǐng)域（參見臨床醫(yī)生專區(qū)）。

       與肝臟相比，將RNAi分子遞送到靶向非肝臟疾病的挑戰(zhàn)要大得多。配體-siRNA偶聯(lián)物必須以足夠的速率在靶細(xì)胞中積累以實(shí)現(xiàn)沉默。此外，避免同時(shí)進(jìn)行腎臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮清除、增強(qiáng)外滲和組織滲透、增加貨物內(nèi)化受體低表達(dá)細(xì)胞類型的攝取、改善內(nèi)體逃逸以及支持強(qiáng)效和安全治療效果等幾個(gè)因素需要進(jìn)行珠子處理以實(shí)現(xiàn)令人滿意的沉默。為了將siRNA的適用性擴(kuò)大到肝臟組織之外，至關(guān)重要的是：（i）識(shí)別或確定可以促進(jìn)有效內(nèi)化的獨(dú)特受體;（ii）提出具體的篩選或勘探策略;（iii）設(shè)計(jì)并鑒定用于穩(wěn)健遞送和持續(xù)基因沉默的新型配體;（iv）選擇與特定疾病有關(guān)的遺傳或臨床可行的靶基因。如果在臨床條件下肝外遞送變得可行且穩(wěn)健，則狩獵RNAi療法的領(lǐng)域可能會(huì)顯著擴(kuò)大。

       此外，在siRNA的開發(fā)中，與化學(xué)制造和控制（CMC）以及藥物注冊(cè)政策相關(guān)的問題會(huì)顯著影響新藥營(yíng)銷。siRNA的CMC面臨多重挑戰(zhàn)，包括單體供應(yīng)、質(zhì)量控制、能力建設(shè)、雜質(zhì)表征和分離純化。在藥品注冊(cè)政策方面，目前還缺乏統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。建議通過加強(qiáng)科學(xué)研究、提高透明度以及修訂法規(guī)和政策來確保臨床試驗(yàn)的安全性和有效性。

       此外，目前siRNA的主要擴(kuò)展方向是在慢性疾病領(lǐng)域，如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓、高脂蛋白膽固醇（a）[Lp（a）]心血管疾病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和乙型肝炎。未來siRNA藥物開發(fā)的突破性方向包括遞送至CNS、眼睛、肌肉、肺和脂肪組織和腫瘤。這為siRNA治療留下了相當(dāng)大的市場(chǎng)空間。

       盡管存在挑戰(zhàn)（參見懸而未決的問題），但siRNA代表了一種有前途的方式，有可能徹底改變各種疾病的治療。為了應(yīng)對(duì)與高效和安全遞送、內(nèi)體逃逸、體內(nèi)功效相關(guān)的挑戰(zhàn)，其他方面則需要跨多個(gè)領(lǐng)域的持續(xù)創(chuàng)新和合作?？梢钥隙ǖ氖?，經(jīng)過不懈的努力，這些挑戰(zhàn)將繼續(xù)被規(guī)避，并最終迎來進(jìn)一步的重大突破。