7月10日，2025醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案正式公布，即將調(diào)整的2025醫(yī)保目錄，包括商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄（商保目錄），為高臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥開(kāi)辟了一條醫(yī)保之外的"第二戰(zhàn)場(chǎng)"。
商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，標(biāo)志著醫(yī)保政策從單一托底向分層滿足的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。這不僅是政策層面的重大突破，更是藥企在準(zhǔn)入策略上必須把握的新機(jī)遇。
理解其背后的邏輯、規(guī)則以及與基本醫(yī)保的差異，并據(jù)此做好充分準(zhǔn)備，對(duì)于企業(yè)至關(guān)重要。
政策演進(jìn)：從單一保障到多層次體系的必然選擇
設(shè)立商保目錄的初衷，源于一個(gè)現(xiàn)實(shí)困境---許多突破性的創(chuàng)新療法，如某些細(xì)胞治療或基因療法，雖然療效顯著，但高昂的價(jià)格超出了基本醫(yī)保"保基本"的承受范圍，導(dǎo)致患者可及性受限。
商保目錄的誕生，標(biāo)志著醫(yī)保體系從單一托底向分層滿足的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。它旨在與基本醫(yī)保形成互補(bǔ)，構(gòu)建"基本醫(yī)保保普惠、商保目錄保創(chuàng)新"的雙軌制格局。
值得注意的是，商保目錄并非孤立政策，它與國(guó)家醫(yī)保談判、DRG/DIP支付方式改革等協(xié)同推進(jìn)，共同構(gòu)成了一個(gè)旨在打通"創(chuàng)新藥準(zhǔn)入-支付-醫(yī)院落地"全鏈條的生態(tài)系統(tǒng)。
比如，在與基本目錄的銜接上，經(jīng)專家評(píng)審建議既可以調(diào)入基本目錄也可以調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，應(yīng)先開(kāi)展基本目錄談判，談判失敗的進(jìn)入價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。
商保目錄的核心規(guī)則：價(jià)值導(dǎo)向與市場(chǎng)化機(jī)制
商保目錄的調(diào)整規(guī)則，其核心在于"價(jià)值優(yōu)先"和"市場(chǎng)化運(yùn)作"。
先說(shuō)準(zhǔn)入聚焦高價(jià)值創(chuàng)新。
目錄主要面向兩類藥品，一是近五年內(nèi)獲批上市的全新通用名藥品，二是用于治療國(guó)家罕見(jiàn)病目錄收錄疾病的獨(dú)家藥品。
能否入選，關(guān)鍵在于能否證明其"臨床突破性"，例如顯著延長(zhǎng)患者生存期、大幅改善生活質(zhì)量或填補(bǔ)重大治療空白。
這要求企業(yè)在申報(bào)時(shí)，不僅要提供傳統(tǒng)的III期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，更要重視真實(shí)世界療效證據(jù)和患者報(bào)告結(jié)局等能體現(xiàn)實(shí)際獲益的材料。
其次，評(píng)審不會(huì)像基本醫(yī)保品種那樣受到醫(yī)?；鸬目刭M(fèi)壓力。
與醫(yī)保談判不同，商保創(chuàng)新藥目錄雖然由國(guó)家醫(yī)保局組織制定，但商保專家在對(duì)藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄以及價(jià)格協(xié)商具有重要決策權(quán)。
在評(píng)審階段商保專家進(jìn)行評(píng)審，形成最終評(píng)審意見(jiàn)。一般來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康險(xiǎn)的保司的專家組通常由臨床專家、保險(xiǎn)精算師和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家組成。
他們的評(píng)審焦點(diǎn)集中在兩個(gè)維度：一是藥品能為患者帶來(lái)的實(shí)際健康獲益，二是其納入后對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)可持續(xù)性的影響（如保費(fèi)覆蓋能力、長(zhǎng)期賠付風(fēng)險(xiǎn)）。
這意味著企業(yè)需要準(zhǔn)備一套不同于醫(yī)保談判的證據(jù)鏈，例如構(gòu)建藥品長(zhǎng)期健康產(chǎn)出模型，證明其能減少住院或并發(fā)癥，從而降低整體醫(yī)療成本。
此外，支付規(guī)則靈活開(kāi)放，體現(xiàn)了靈活的市場(chǎng)化運(yùn)作特點(diǎn)
商保目錄的最大特點(diǎn)在于其支付規(guī)則是在基本醫(yī)?？蚣苤猓瑸槭袌?chǎng)化定價(jià)提供了試驗(yàn)田。
它支持探索按療效付費(fèi)（如腫瘤藥根據(jù)無(wú)進(jìn)展生存期PFS分段支付）、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)（如治療失敗部分退款）等創(chuàng)新支付模式。
同時(shí)，政策明確使用商保目錄藥品不納入醫(yī)院的醫(yī)?？刭M(fèi)考核指標(biāo)，這極大地消除了醫(yī)院處方這些藥品的后顧之憂。企業(yè)可以積極探索與保險(xiǎn)公司合作，設(shè)計(jì)"藥品+伴隨診斷/患者管理服務(wù)"等打包方案，提升產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力。
與基本醫(yī)保目錄的協(xié)同與分野
理解商保目錄與基本醫(yī)保目錄的差異，是制定雙軌策略的基礎(chǔ)。
目標(biāo)定位： 基本醫(yī)保的核心是"廣覆蓋、?；?/strong>"，確保全民基本醫(yī)療需求；商保目錄則側(cè)重于"補(bǔ)短板、促創(chuàng)新"，為超出基本保障范圍的高價(jià)值藥品提供通道。
價(jià)格邏輯： 基本醫(yī)保談判高度關(guān)注基金安全和成本控制；商保目錄則更強(qiáng)調(diào)臨床價(jià)值本身，支付標(biāo)準(zhǔn)更多由市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)精算共同決定。
策略重心： 對(duì)于基本醫(yī)保，企業(yè)策略往往圍繞成本控制和適應(yīng)癥拓展；而對(duì)于商保目錄，核心則在于充分證明臨床價(jià)值和設(shè)計(jì)創(chuàng)新的保險(xiǎn)支付解決方案。
兩者并非割裂，而是存在協(xié)同機(jī)遇。一種常見(jiàn)的策略是"先商保、后醫(yī)保"：讓高值創(chuàng)新藥先通過(guò)商保目錄上市，積累真實(shí)世界數(shù)據(jù)和患者使用經(jīng)驗(yàn)，待成本有所下降或證據(jù)更充分時(shí)，再通過(guò)醫(yī)保談判以更有利的條件進(jìn)入基本醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)覆蓋面的擴(kuò)大。
企業(yè)備戰(zhàn)：跨部門協(xié)作是關(guān)鍵
面對(duì)商保目錄這一新賽道，企業(yè)內(nèi)部高效的跨部門協(xié)作是成功的關(guān)鍵。
1）戰(zhàn)略定位與路徑選擇（戰(zhàn)略/市場(chǎng)部牽頭）
首要任務(wù)是評(píng)估自身產(chǎn)品線，明確哪些品種更適合優(yōu)先走商保路徑。
通常，年治療費(fèi)用較高（如超過(guò)50萬(wàn)元）、目標(biāo)患者人群相對(duì)較?。ㄈ缟儆?萬(wàn)人）的突破性療法是商保目錄的理想候選。需要建立清晰的品種分級(jí)矩陣，制定未來(lái)幾年的雙目錄（醫(yī)保+商保）滾動(dòng)規(guī)劃。
2）構(gòu)建商保專屬證據(jù)鏈（醫(yī)學(xué)/市場(chǎng)準(zhǔn)入部牽頭）
超越傳統(tǒng)的注冊(cè)臨床數(shù)據(jù)，投入資源收集和整理真實(shí)世界研究證據(jù)、患者報(bào)告結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，以充分展示藥品在實(shí)際臨床應(yīng)用中的價(jià)值。
同時(shí)，與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家合作，開(kāi)發(fā)能體現(xiàn)藥品長(zhǎng)期健康產(chǎn)出和成本效益的精算模型，為與保險(xiǎn)公司的談判提供有力支撐?？紤]與目標(biāo)商保公司合作，共同開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)模型。
3）密切追蹤政策動(dòng)態(tài)（政府事務(wù)部牽頭）
商保目錄規(guī)則仍在演進(jìn)中。需要密切關(guān)注商保專家組的構(gòu)成變化、地方性普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)（如各地的"惠民保"）對(duì)接商保目錄的具體規(guī)則、以及支付模式創(chuàng)新的試點(diǎn)進(jìn)展。建立定期政策掃描和預(yù)警機(jī)制至關(guān)重要。
4）推動(dòng)商業(yè)化落地（銷售/市場(chǎng)部牽頭）
準(zhǔn)入成功只是第一步。需要聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn)公司，對(duì)醫(yī)院（特別是藥劑科和臨床科室）進(jìn)行培訓(xùn)，清晰解讀商保目錄藥品的報(bào)銷流程（例如醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)部分 + 商保覆蓋剩余高值部分），解決處方環(huán)節(jié)的障礙。
同時(shí)，開(kāi)發(fā)面向患者的工具（如自付比例測(cè)算APP），降低支付門檻，提升藥品可及性。組建專門的商保對(duì)接團(tuán)隊(duì)，常駐重點(diǎn)醫(yī)院，確保處方路徑暢通無(wú)阻。
結(jié)語(yǔ)
商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，為中國(guó)創(chuàng)新藥市場(chǎng)打開(kāi)了醫(yī)保之外的廣闊天地，標(biāo)志著準(zhǔn)入策略進(jìn)入"雙軌并行"的新時(shí)代。
對(duì)于藥企而言，這既是高值藥品實(shí)現(xiàn)商業(yè)價(jià)值的重要路徑，也是對(duì)企業(yè)內(nèi)部跨部門協(xié)同作戰(zhàn)能力的一次考驗(yàn)。
唯有將臨床價(jià)值的深度挖掘、創(chuàng)新支付模式的設(shè)計(jì)、以及與政策和支付方的緊密協(xié)同納入統(tǒng)一的戰(zhàn)略視野，才能在商保這一新興戰(zhàn)場(chǎng)上把握先機(jī)，最終讓更多突破性療法惠及患者。
正如業(yè)內(nèi)專家所言，未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)，不僅在于研發(fā)管線，更在于能否有效駕馭醫(yī)保與商保的雙軌引擎。
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