8月起！大批中成藥，醫(yī)保可能不予支付

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作者：凱西來源：賽柏藍(lán)

2025-07-03

蘇州醫(yī)保局發(fā)布了一份名為《關(guān)于做好醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價格與支付政策協(xié)同有關(guān)工作的通知》的文件，自2025年8月1日起執(zhí)行。

醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價格與支付政策協(xié)同，從中成藥下手，逐漸覆蓋其他類別藥品。

紅色預(yù)警、無支付標(biāo)準(zhǔn)中成藥 8月1日起，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付

近日，蘇州醫(yī)保局發(fā)布了一份名為《關(guān)于做好醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價格與支付政策協(xié)同有關(guān)工作的通知》的文件，自2025年8月1日起執(zhí)行。

關(guān)于做好醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價格與支付政策協(xié)同有關(guān)工作的通知

其中提到，在江蘇省陽光采購平臺標(biāo)示為掛網(wǎng)紅色價格預(yù)警狀態(tài)，且江蘇省醫(yī)保目錄庫內(nèi)無支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

截至2025年6月26日，醫(yī)保目錄內(nèi)處于掛網(wǎng)紅色價格預(yù)警狀態(tài)的中成藥達(dá)931個（文末附部分名單）——也就是說，如果這些中成藥同時在江蘇醫(yī)保目錄庫內(nèi)沒有支付標(biāo)準(zhǔn)，之后醫(yī)保基金將不再給予統(tǒng)籌基金報銷，至少在蘇州市將約等于失去了醫(yī)保資質(zhì)。

只有當(dāng)掛網(wǎng)狀態(tài)調(diào)整到非紅色價格預(yù)警狀態(tài)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金才會予以支付。

依照江蘇省的規(guī)定，一個產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格高于同品種已掛網(wǎng)最高價2倍（含）-10倍（含）以上的，均屬于紅色預(yù)警范疇，只是根據(jù)高出的價格區(qū)間，劃分為紅一星、紅二星、紅三星三種情況。

產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格高于同品種已掛網(wǎng)最高價2倍（含）-10倍（含）以上的，均屬于紅色預(yù)警范疇

即便不考慮醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮槍t色預(yù)警一星二星藥品，江蘇要求，約談相關(guān)企業(yè)，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)謹(jǐn)慎采購；至于紅三星藥品，直接暫停交易資格，醫(yī)院原則上不許采購。

藥品掛網(wǎng)價格如何聯(lián)動支付標(biāo)準(zhǔn)

蘇州此次的通知有跡可循。據(jù)賽柏藍(lán)觀察，2023年國家醫(yī)保局啟動掛網(wǎng)藥品價格治理以來，醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價格與支付政策協(xié)同的趨勢逐漸明朗。

除蘇州外，據(jù)賽柏藍(lán)截至7月2日統(tǒng)計(jì)，重慶、山西、四川、西藏、江西、福建、青海、天津均在相關(guān)文件中提及過推進(jìn)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與掛網(wǎng)價格協(xié)同。

根據(jù)2020年9月1日起施行的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

獨(dú)家藥品通過準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；非獨(dú)家藥品中，集中采購中選藥品，按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)；其他非獨(dú)家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競價等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價確定。

時間來到2021年年底，國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作的通知》，意在探索確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的方法，針對雙非藥品（非國家醫(yī)保談判且非國家集中帶量采購藥品）提出，以掛網(wǎng)價格為基礎(chǔ)，按量價加權(quán)的原則確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，試點(diǎn)到2023年年底基本結(jié)束。

這一方法選取同一藥品最大采購數(shù)量規(guī)格為代表規(guī)格，根據(jù)實(shí)際掛網(wǎng)價格和實(shí)際采購數(shù)量作量價加權(quán)平均，確定代表規(guī)格藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，再按照現(xiàn)行藥品差比價規(guī)則進(jìn)行規(guī)格差比調(diào)整，確定不同規(guī)格藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

針對無省級平臺掛網(wǎng)價格且不適用差比價規(guī)則的藥品，重慶的實(shí)踐是先按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價采購形成的實(shí)際價格取均值支付，待其他省級平臺有掛網(wǎng)價格后再聯(lián)動調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

就定點(diǎn)藥店門診統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)問題，西藏還額外提出，未在自治區(qū)藥品采購平臺掛網(wǎng)，但在定點(diǎn)零售藥店銷售的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，以加價率不超過實(shí)際采購票據(jù)價格的15%作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

價格治理進(jìn)入深水區(qū)支付標(biāo)準(zhǔn)是行業(yè)七寸一般來說，有支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，掛網(wǎng)價格需要小于等于支付標(biāo)準(zhǔn)，而如果掛網(wǎng)價格進(jìn)一步下調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)也要動態(tài)下調(diào)；至于還沒有支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，掛網(wǎng)價格/實(shí)際交易價格是支付標(biāo)準(zhǔn)的重要參考。

山西就提出，針對沒有集采的藥品，原則上根據(jù)省采購平臺掛網(wǎng)價確定支付標(biāo)準(zhǔn)并聯(lián)動調(diào)整。

不過蘇州此次的通知透露出，在價格治理的背景下，沒有支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，在醫(yī)保支付之前的必要一步是——從不合理的掛網(wǎng)價格回歸到合理的掛網(wǎng)價格。

早在2022年2月10日發(fā)布的《江蘇省基本醫(yī)療保險用藥管理實(shí)施辦法》第二十六條明確，建立《藥品目錄》支付標(biāo)準(zhǔn)與陽光招采銜接機(jī)制，合理制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購和醫(yī)?；鹗褂们闆r，逐步分類制定陽光采購醫(yī)保目錄內(nèi)其他藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

從報銷角度看，當(dāng)掛網(wǎng)價>支付標(biāo)準(zhǔn)時，差額由患者/醫(yī)院承擔(dān)；當(dāng)掛網(wǎng)價=支付標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)保基金按比例支付；當(dāng)掛網(wǎng)價< 支付標(biāo)準(zhǔn)時，多數(shù)省份按實(shí)際掛網(wǎng)價支付，少數(shù)地區(qū)仍按支付標(biāo)準(zhǔn)支付。