退保潮還在繼續(xù)？醫(yī)保資質準入收緊、淘汰加速。
至少上千家定點機構退出醫(yī)保醫(yī)保定點機構準入門檻抬升
今年以來，至少上千家定點醫(yī)藥機構解除醫(yī)保協(xié)議，或主動退出或被動出局，其中僅內(nèi)蒙古呼和浩特市不到半年解除協(xié)議的定點醫(yī)藥機構就超過700家，內(nèi)蒙古赤峰市解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構超過1000家，其中醫(yī)療機構近3成。
2023年下半年開始的“退保潮”延續(xù)到了2025年，且數(shù)量有增長態(tài)勢。
醫(yī)保定點資質大洗牌的同時，準入也在收緊，疊加醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面從嚴的大背景，醫(yī)保資質淘汰賽可能更加殘酷。此外，迫于自身經(jīng)營和醫(yī)保監(jiān)管壓力主動退出的民營醫(yī)療機構（以中小民營醫(yī)療機構為主）也不在少數(shù)。
依據(jù)2021年2月1日起施行的《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，截至2024年底，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構64.40萬家，其中跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構23.03萬家，跨省聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店41.37萬家，僅看定點零售藥店的數(shù)據(jù)就比十年前翻了一倍——2014年底，全國醫(yī)保定點零售藥店數(shù)量不過19.4萬家。
自國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保基金年度支出從2018年的1.70萬億增長到了2024年的2.97萬億，7年醫(yī)?；鹄塾嬛С?6.48萬億，年均增速高達11%。
醫(yī)保定點機構基數(shù)足夠大之后勢必進入動態(tài)調整、均衡分布的全新階段。
6月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》直指，當前存在醫(yī)保定點資源配置不均衡、管理能力和手段相對滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問題。
就在不久前，安徽省合肥市醫(yī)保局發(fā)布《關于加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構準入管理有關事項的通知》指出，截至2025年4月，合肥全市定點零售藥店已達3215家，資源總體過剩且布局失衡。
醫(yī)保定點資源總體過剩、布局失衡的問題不僅僅存在于安徽合肥。
基于此，國家醫(yī)保局要求，合理確定定點醫(yī)療機構資源配置，嚴格定點醫(yī)療機構入口管理，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。
國家醫(yī)保局提出，對于新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構，設立6個月政策輔導期，相關分析指出這也可以理解為新進入的定點醫(yī)療機構將面臨長達半年的考核周期。醫(yī)保準入并非一勞永逸。
2024年12月14日召開的全國醫(yī)療保障工作會議已經(jīng)明確要求，2025年加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。重點檢查基金赤字風險大和結算醫(yī)藥機構合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。
事實上，全國多省市已經(jīng)開始加強醫(yī)保定點資源分布規(guī)范。據(jù)賽柏藍不完全統(tǒng)計，今年以來，包括山東菏澤、福建寧德、山東臨沂、湖北黃岡、湖北荊門、湖北荊州、湖北咸寧、湖北隨州、湖北宜昌等均發(fā)布公告暫停零售藥店申請定點協(xié)議。
省級層面，4月18日，吉林省發(fā)布《關于暫停受理省直新增醫(yī)保定點及新增定點其他服務的公告》稱，即日起，暫停受理新增醫(yī)保定點以及新增定點其他服務業(yè)務（列入政府重點建設安排的項目除外）。
湖南2月11日發(fā)布的《關于進一步加強基本醫(yī)療保障定點零售藥店管理的通知》規(guī)定，資源相對過剩地區(qū)、職工醫(yī)?；甬斊谔潛p地區(qū)不得新增定點藥店。
江蘇省蘇州市在2025年發(fā)布的《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥服務資源配置規(guī)劃（2025-2027）》中提出，住院定點醫(yī)療機構床位總量將按照每千常住人口7.6張的比例來確定，且低于78%床位使用率的區(qū)域原則上不再新增醫(yī)保住院床位。
醫(yī)保定點機構告別盲目數(shù)量擴長時代。
醫(yī)藥行業(yè)進入洗牌深水區(qū)監(jiān)管趨緊之下劣幣出局
《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構80.2萬家，處理違法違規(guī)機構45.1萬家，比例高達56.23%，欺詐騙保、醫(yī)保違規(guī)的嚴峻形勢可見一斑。
國家醫(yī)保局在“《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》政策解讀”部分就指出，部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構虛假診療服務、偽造醫(yī)學文書等行為高發(fā)頻發(fā)。
在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的基礎上，國家醫(yī)保局進一步細化定點醫(yī)療機構申報條件。
使用藥品耗材追溯碼、針對醫(yī)保相關醫(yī)師、藥師等開展“駕照式”記分、全國醫(yī)療服務價格調整、醫(yī)保支付方式改革、線上采購藥品耗材的監(jiān)管要求被整合進了定點醫(yī)療機構的管理中。
國家醫(yī)保局要求，申報定點資質的醫(yī)療機構按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“應采盡采、依碼結算、依碼支付”，根據(jù)國家醫(yī)保局的要求，7月1日起全國定點醫(yī)藥機構在銷售醫(yī)保藥品時，必須全流程記錄藥品的購進、使用、庫存以及追溯碼等信息，執(zhí)行“應采盡采、依碼結算、依碼支付”。
同時，非公立醫(yī)療機構申請納入醫(yī)保定點的，應承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的醫(yī)療服務價格項目和價格水平；積極配合醫(yī)保部門推進按病種付費等多元復合醫(yī)保支付方式；通過省級醫(yī)藥集中采購平臺統(tǒng)一采購所需藥品和醫(yī)用耗材，并按不超過平臺掛網(wǎng)價銷售藥品和醫(yī)用耗材；對相關人員采取“駕照式”記分。
國家醫(yī)保局進一步強調，對醫(yī)療機構存在無資質人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構醫(yī)藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購藥等可能造成重大風險的，應暫停醫(yī)保基金結算，經(jīng)查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫(yī)保協(xié)議。
自2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條則要求，定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》對定點醫(yī)療機構也提出了一系列的管理規(guī)范。
無論是統(tǒng)一的醫(yī)療服務、藥品耗材價格要求，還是高頻的監(jiān)管壓力，都使得民營醫(yī)療機構在保持醫(yī)保定點資質時面臨更大的成本控制壓力與創(chuàng)收挑戰(zhàn)，醫(yī)保定點資質的動態(tài)調整背后是醫(yī)?；饍r值付費的行業(yè)導向，未來醫(yī)保定點資格將向“高質量、低成本、強合規(guī)”的機構集中，而依靠醫(yī)?；鸩缓侠聿缓弦?guī)使用存活的定點醫(yī)藥機構將被逐漸清退，行業(yè)洗牌進入深水區(qū)。
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