去年(2024年)可以稱得上是醫(yī)療商保的政策大年——商保落地中國已經(jīng)有幾十年的歷史,但是從政策扶持的角度來看從未得到過如去年那樣的待遇。
在去年12月的的全國醫(yī)療保障工作會議中,提及2025年的工作任務(wù)時曾7次提到“商保”相關(guān)詞語,將基調(diào)定在了商業(yè)保險和基本醫(yī)保互相補(bǔ)充式發(fā)展上;2025年伊始,國家醫(yī)保局明確2025年內(nèi)國家醫(yī)保局計劃發(fā)布第一版丙類目錄;4月1日,丙類藥目錄申報正式啟動。
丙類目錄將涵蓋一些基本醫(yī)保藥品目錄之外的、超出“?;尽惫δ芏ㄎ坏膭?chuàng)新藥品,國家醫(yī)保局多次表示將引導(dǎo)商業(yè)健康保險產(chǎn)品將丙類目錄納入保障范圍內(nèi)。
與此同時,不少城市的試點工作也在同步進(jìn)行。不管是“雙平臺一通道”,還是“一站式結(jié)算”,其目的都是為了打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和商業(yè)保險數(shù)據(jù),讓多種保障系統(tǒng)可以更方便地服務(wù)患者。
然而,在這種政策紅利下,實際的商保的落地推進(jìn)效果卻不如想象得那樣迅速。醫(yī)保、商保、醫(yī)院和患者,四方的思維差別和需求鴻溝,需要更細(xì)致的磨合。
上海是目前商保一站式結(jié)算試點最早、鋪開最廣的城市。然而,從數(shù)據(jù)上看,從2024年7月左右平臺上線到12月,只發(fā)生了181單交易,其中主要是門診。醫(yī)保局人員曾公開解釋稱:理賠數(shù)量不多,主要是由于是同步結(jié)算需要個人授權(quán)。很多未簽約用戶不能享受通道政策。
一些試點醫(yī)院的醫(yī)生也反映,盡管通道已經(jīng)開放,但實際使用率比較有限?!搬t(yī)生的態(tài)度比較多樣。有了商保,醫(yī)生開處方能更放開手腳。但不同的保險公司要求不一樣,患者需求也不一樣,實際執(zhí)行起來也比較麻煩?!?/p>
在保司工作的人士稱,盡管“一站式結(jié)算”方便了患者,但保險公司也有賠付率上的考量?!澳阍绞欠奖?,你的風(fēng)險漏洞就越多,這個對保險公司的利益可能是一種損害。”
這顯示出了一種底層的沖突:保險公司在傳統(tǒng)路徑下設(shè)計的產(chǎn)品,“少賠一點,就意味著多賺一點”,那么,馬路(一站式結(jié)算)修的越寬,但跑在路上的都是老車,老車的駕駛風(fēng)險就越高。
盡管從覆蓋范圍而言,今年商保在醫(yī)院接入上有明顯進(jìn)展:再以上海舉例,在首批納入12家公立醫(yī)院后,超過100多家醫(yī)院主動申請成為第二批定點醫(yī)院;然而,上述商保從業(yè)者認(rèn)為,最終實際鋪開范圍不會太大。成為定點醫(yī)院需要跨過一些隱形門檻:比如醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要出色,醫(yī)院的管理能力也要強(qiáng),否則會影響保司客戶的就醫(yī)體驗。
實際上,“保司客戶”的群體現(xiàn)階段很難拓展:過去商保賠付率低、口碑差,已成為老百姓購買商保的絆腳石。加上近來年,國家醫(yī)保的基本保障做的非常全面,更大大降低了老百姓購買商保的欲望。
越?jīng)]人購買,商保和醫(yī)院的博弈能力就低,帶病體難保、定價高昂等商保痼疾就越難以突破……
在意識到目前商保落地的實際問題后,各方角色該如何行動,才能真正迎來商保的春天?
-01-
一站式結(jié)算的利與弊
一站式結(jié)算確實方便了患者,改變老百姓對健康險“理賠難”的固有認(rèn)知,從而提高商業(yè)保險的市場滲透率。《中國商業(yè)健康保險研究報告》數(shù)據(jù)顯示,調(diào)查對象在買保險時,最為看重的是產(chǎn)品的覆蓋范圍和報銷比例,其次是理賠方便快捷。
而從影響購買商業(yè)健康保險的增值服務(wù)來看,能夠?qū)崿F(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)約掛號服務(wù)和健康管理,也是排名前三的影響因素。因此,公立醫(yī)院的一站式結(jié)算,可以說是把中了消費(fèi)者的脈:既能打消他們在購買保險時的懷疑心態(tài),也能為產(chǎn)品里的增值服務(wù)建立平臺。
然而,雖然在理念上可行,但在實際操作中卻會面臨各式各樣的問題。
截止目前,市場上的保險公司共有248家,其中有157家涉及健康類業(yè)務(wù)。但在鼓勵商保接入的政策開放后,主動參與其中的卻很少。就上海而言,只有兩家公司:中國人壽和太平洋健康險完成了上線。另有四家公司還在立項中。
之所以這個過程比較緩慢,除了技術(shù)類問題,比如系統(tǒng)遷移等,還有保司在利益上的考量。
上海醫(yī)保局在此前接受采訪時表示,很多保司并不適合在現(xiàn)階段接入:比如有的公司目前還以人工核賠為主,沒辦法做機(jī)器核賠;有的保司的健康險產(chǎn)品比較復(fù)雜,不適合一站式結(jié)算。而上述商保從業(yè)者提到,在新政策出臺后,保司需要有一個產(chǎn)品迭代和適應(yīng)的過程。
其中比較典型的就是太平洋保險公司推出的“藍(lán)醫(yī)?!薄_@是首個支持“商保直賠”的醫(yī)保個賬產(chǎn)品。在保險范圍上,它比起傳統(tǒng)產(chǎn)品更廣泛:比如包含了門急診醫(yī)療,康復(fù)療養(yǎng)保障,住院補(bǔ)貼等等,看得出來是它瞄準(zhǔn)的是人們普遍日常的就醫(yī)需求。
在上述保險從業(yè)者看來,保司如果想通過這波入院潮打開市場,新產(chǎn)品的設(shè)計就必須非常惠民。“不能是像過去百萬醫(yī)療那樣的控費(fèi)型產(chǎn)品?!?/strong>“但是這種新產(chǎn)品又非常容易被薅羊毛?!彼a(bǔ)充道?!澳阈庐a(chǎn)品賣得越好,老產(chǎn)品流失的客戶越多。一般意義上來說,老產(chǎn)品才是保司立足的根本?!?/p>
再加上上述提到的,理賠效率提高更容易造成核算漏洞問題,因而實際上大多數(shù)保司對于新產(chǎn)品接入醫(yī)院是否能夠盈利充滿了懷疑?!坝谑蔷涂吹剑袌霎a(chǎn)生了分化。有些想明白的,比如人壽這種,硬著頭皮也要做;有些沒想明白的,比如泰康、平安,就還在觀望。這種在發(fā)車的時候沒上車的公司,就很容易在未來掉到第二梯隊?!?/p>
-02- 與醫(yī)院的合作難點 在“雙平臺一通道”試點以前,很多醫(yī)生就有了和商保打交道的經(jīng)驗。他們其中的大多數(shù),對于保司的印象都不算太好。 很多保司都會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議,將其列為指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)者,患者只有在定點醫(yī)院就醫(yī)才能獲得理賠。雖然一般情況下,保險公司無法干預(yù)處方,但常見的拒賠現(xiàn)象經(jīng)常會讓醫(yī)生感到為難。 “比如有些醫(yī)生給病人開了腫瘤進(jìn)口藥。明明是效果最 好的,但商保那邊拒賠,后續(xù)就只能換成便宜的國產(chǎn)藥。如果治療效果不好,最后病人還得怪我們醫(yī)生。”上述試點醫(yī)院的醫(yī)生說到。 但在一些保司人士看來,基本醫(yī)保的監(jiān)管對醫(yī)生的限制非常嚴(yán)格,醫(yī)生一旦看到商保進(jìn)入,很可能傾向于用貴的藥品和過度檢查?!氨K静豢赡墚?dāng)冤大頭”。 因此,如果是保司指定醫(yī)院,需要溝通的場景更多。比如保司會通過第三方管理機(jī)構(gòu)(TPA)對醫(yī)院進(jìn)行定期監(jiān)督,查閱包括處方信息、診療記錄等醫(yī)療數(shù)據(jù),以確保醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性。 如果按照目前商保發(fā)展的趨勢,隨著市場盤子越來越大,保司對于處方及整體醫(yī)療服務(wù)的介入會越來越廣泛。為了維系客戶,也為了提升運(yùn)營效率,保司勢必要對定點醫(yī)院進(jìn)行挑選,并且監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 “包括治療方案合不合理,手術(shù)能力過不過關(guān),醫(yī)療服務(wù)是否專業(yè),保司從各方面都會對醫(yī)院進(jìn)行一些測量。如果你做的不好的話,小到拒付你開出的處方,大到把你從名單踢出去,以后不會把客戶往這個醫(yī)院去輸送了?!?/p>
也就是說,雖然在政策鼓勵下,越來越多的醫(yī)院希望成為商保接入的試點單位,但從保司的篩選標(biāo)準(zhǔn)來看,最終能進(jìn)入名單的始終會是少數(shù)。此前,上海醫(yī)保局提到,未來的定點側(cè)重三級醫(yī)院,也會延伸到二級醫(yī)院,但這種愿景恐怕會和保司方的意愿形成偏差。 也因此,上述保險從業(yè)者將目前的三甲醫(yī)院商保接入試點形容成“拿最 好的鋼來磨這刀刃?!比绻麤]有其它好的鋼材,那商保政策的覆蓋范圍恐怕只能止步于此了。 患者向高等級醫(yī)院過度集中的問題,在中國存在已久。全國不到8%的三甲醫(yī)院承擔(dān)了超?50%?的門診量,在資源上集中了85%的CT設(shè)備和92%的副主任以上醫(yī)師??梢韵胂蟮氖牵磥肀K緦⒏鼉?yōu)先和這些資源多、服務(wù)好的醫(yī)院進(jìn)行合作,從而加大這些三甲醫(yī)院的優(yōu)勢和對患者的吸引力。 這種趨勢很可能和中國醫(yī)療體系中醫(yī)院分級、患者分流的發(fā)展理念形成矛盾。而當(dāng)更多患者涌入本就擁擠的三甲醫(yī)院后,又如何能獲得良好的就醫(yī)體驗?zāi)兀?/p>
-03- 丙類目錄塵埃未定 長久以來,醫(yī)保控費(fèi)和與之相關(guān)的DRG系統(tǒng)對很多醫(yī)院和醫(yī)生來說,都無異于一座大山。在防治過度醫(yī)療現(xiàn)象增生的同時,也對醫(yī)生的處方自由、醫(yī)院創(chuàng)收等方面造成了一些限制。 而商保入院,則在一定程度上緩解了醫(yī)院在經(jīng)營上的壓力。有數(shù)據(jù)表示,在三甲醫(yī)院中,商保賠付可以讓醫(yī)院的非醫(yī)保收入占比提升至15%-20%,而直賠通道可以減少患者的墊資壓力,縮短醫(yī)院回款周期。 最重要的是,丙類目錄的實行,可以讓醫(yī)院跳出DRG的控費(fèi)框架。 國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇曾經(jīng)在發(fā)布會上指出,國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策,對于丙類目錄藥品可不計入?yún)⒈H俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍,符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍,實行按項目付費(fèi)。 這些政策旨在為臨床急需、尚無替代的高值創(chuàng)新藥品提供更靈活的支付方式,支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍,滿足患者多層次醫(yī)療保障需求。 這也意味著:未來丙類目錄藥品不會計入DRG付費(fèi)。當(dāng)醫(yī)院使用丙類目錄藥品時,這些藥品的費(fèi)用不會影響醫(yī)保對醫(yī)院的支付結(jié)算。 但在丙類目錄最終公布之前,沒有人知道醫(yī)院跳出來的尺度有多大。 在業(yè)內(nèi)人士看來,“醫(yī)保都付不起的藥,商保難道就付得起了么?”也就是說,盡管丙類目錄給了醫(yī)院和創(chuàng)新藥企業(yè)無限向上的空間,但商保的支付能力才是決定市場走向的天花板。 上述保險從業(yè)者認(rèn)為,商保對基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用體現(xiàn)在兩點:一種是橫向的支付范圍,比如丙類目錄中的用藥;另一種不太常被提及,但也非常重要,那就是縱向的報銷比例:“比如醫(yī)保報了60%,還剩下一些自費(fèi)支付的部分,就可以由商保來報銷?!?/p>
由于目前商保在中國的滲透率較低、民眾認(rèn)知度較低,短時間內(nèi)資金池有限,因此較大可能無法完全承受丙類目錄里的高值新藥。在這種條件下,也許未來專注縱向報銷比例的險種會成為主流。 “比如像CAR-T這種產(chǎn)品,未來即使被商保覆蓋,也一定是有一個限定比例的??赡苤荒芙o報3%-5%,剩下的還要患者自己想辦法?!?/p>
盡管對醫(yī)院來說,這種賠付方式依然有利于醫(yī)院運(yùn)營,但對于那些期待產(chǎn)品進(jìn)入丙類目錄獲得商保報銷的創(chuàng)新藥企業(yè)來說,這種未來顯然不夠樂觀。最終的丙類目錄價格由醫(yī)保局帶領(lǐng)商保和藥企協(xié)商決定,但最終價格是否能達(dá)到一個商保市場可以承受的區(qū)間內(nèi),還是一個未知數(shù)。
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