醫保目錄申報倒計時(shí)142個(gè)潛在新品種？
不同于往年，今年的醫保目錄調整時(shí)間節點(diǎn)大幅提前且引入預申報機制。
年初，國家醫保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )表示，計劃于今年發(fā)布第一版醫保丙類(lèi)目錄。由于丙類(lèi)目錄與商業(yè)健康保險產(chǎn)品對接需留有產(chǎn)品設計、精算、落地的時(shí)間，因此從今年開(kāi)始，醫保藥品目錄調整時(shí)間會(huì )適當提前，預計從4月1日開(kāi)始申報，爭取9月份完成——賽柏藍梳理發(fā)現，近5年，國家醫保目錄調整啟動(dòng)的時(shí)間一般在6月及之后，醫保目錄正式發(fā)布的時(shí)間一般在11月份。
2025年作為首推丙類(lèi)目錄出臺的一年，今年的醫保目錄調整也將是商保和基本醫保協(xié)同的一年。
今年的醫保目錄調整，在現有的覆蓋甲乙類(lèi)藥品的醫保目錄的基礎上，丙類(lèi)醫保目錄將聚焦因超出“保基本”功能定位暫時(shí)無(wú)法納入醫保目錄但創(chuàng )新程度很高、具有顯著(zhù)臨床應用價(jià)值、患者獲益顯著(zhù)的藥品。
之后，國家醫保局將采取多種激勵措施，積極引導支持惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品將丙類(lèi)目錄藥品納入產(chǎn)品責任保障范圍。同時(shí)，也將打通丙類(lèi)目錄與基本醫保目錄間的通道，做好銜接。這可能意味著(zhù)若丙類(lèi)目錄藥品通過(guò)降價(jià)或擴大適應證符合“保基本”要求，可轉入乙類(lèi)目錄。
據悉《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險藥品目錄征求意見(jiàn)的函》已經(jīng)開(kāi)始征求意見(jiàn)，究竟丙類(lèi)目錄和商業(yè)保險藥品目錄的先后關(guān)系如何，還需進(jìn)一步關(guān)注。
2025年的醫保目錄調整擬采取預申報的過(guò)渡措施，在4月1日目錄調整申報開(kāi)始的時(shí)候，如果藥品尚未獲批，但是預計在5月底前能夠獲批的藥品，企業(yè)可以進(jìn)行預申報——申報階段一般分為企業(yè)申報、形式審查、公示、復核、公告5個(gè)部分。
據藥篩統計，2024年7月1日至2025年3月31日期間新獲批的藥品共142個(gè)（名單見(jiàn)文末，按通用名計，不包括在此之前已有廠(chǎng)家獲批的藥品），包括恒瑞的硫酸艾瑪昔替尼片、齊魯的伊布替尼片、信達的替妥尤單抗N01注射液、科倫博泰的塔戈利單抗注射液等。
申報完成后，國家醫保目錄調整還需要經(jīng)歷三個(gè)階段，參考往年時(shí)間間隔，大致安排可能為5-6月專(zhuān)家評審、6-8月談判/競價(jià)、9月結果公布。
創(chuàng )新藥支持力度加大全力推進(jìn)國談藥落地
回顧2024年的醫保目錄調整，無(wú)論是在評審還是在談判階段，創(chuàng )新藥的成功率都顯著(zhù)高于總體水平。在談判階段，創(chuàng )新藥的成功率超過(guò)90%，比總體成功率高出16個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)新增38種創(chuàng )新藥進(jìn)入目錄，創(chuàng )歷史新高。
3月5日，2025年政府工作報告提出，健全藥品價(jià)格形成機制，制定創(chuàng )新藥目錄，支持創(chuàng )新藥發(fā)展。2025年醫保目錄調整或進(jìn)一步擴大創(chuàng )新藥支持力度。
同時(shí)，國家醫保局正在探索推進(jìn)醫保數據賦能商業(yè)保險公司、實(shí)現醫保基金與商業(yè)保險同步結算等支持政策，預計將大幅降低商保公司核保成本，推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎上，更多覆蓋創(chuàng )新藥耗和器械。
國家醫保局還將探索優(yōu)化調整支付管理政策，對于丙類(lèi)目錄藥品可不計入參保人自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，實(shí)行按項目付費。
2025年以來(lái)，從各地推動(dòng)2024年國談產(chǎn)品進(jìn)院的動(dòng)作來(lái)看，今年國談藥落地執行層面預計還將加強。
國家醫保局針對2024版醫保目錄的落地要求，定點(diǎn)醫療機構原則上應于2025年2月底前召開(kāi)藥事會(huì )議，不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量、藥占比為由影響藥品進(jìn)院。
據賽柏藍梳理，除天津、上海、江蘇、浙江4省將藥事會(huì )召開(kāi)時(shí)間提前了1個(gè)月以上外，其余27省基本以國家醫保局通知為準，要求醫院2月底前召開(kāi)藥事會(huì )，不過(guò)在賽柏藍此前的問(wèn)卷調查中藥事會(huì )的召開(kāi)進(jìn)度不一，反應未召開(kāi)的情況也比較普遍。
此外，新疆自治區、廣東、上海、北京、四川、山東濟南均提出取消了醫療機構藥品數量限制；全鏈條支持醫藥創(chuàng )新之下，四川、北京、上海、廣州、浙江、天津、重慶等地圍繞支持創(chuàng )新藥臨床應用發(fā)布省市級政策，順暢國談藥品進(jìn)院。
在醫保逐漸加大創(chuàng )新藥械支持力度的同時(shí)，騰籠換鳥(niǎo)還在繼續，僅就醫保目錄調整來(lái)說(shuō)，臨床價(jià)值不高且可替代的藥品或者僵尸批文、無(wú)實(shí)際交易的藥品將逐漸被調出。
針對丙類(lèi)藥品目錄，已有業(yè)內人士將其視為高價(jià)創(chuàng )新藥的一條新出路——CAR-T療法、基因藥物等高價(jià)品種可通過(guò)丙類(lèi)目錄進(jìn)入商保支付，提前獲得商業(yè)化回報，避免因價(jià)格過(guò)高被醫保談判“一票否決”。
附：2024年7月1日至2025年3月31日期間新獲批的藥品（按通用名計，不包括在此之前已有廠(chǎng)家獲批的藥品；信息來(lái)源：摩熵藥篩）
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