全面覆蓋多地醫(yī)院被查
4月起，新一輪全國醫(yī)保飛檢開始。國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。
“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場，打破“檢查套路”，提升治理效能。
截圖自國家醫(yī)保局官網(wǎng)
根據(jù)地方媒體消息，近期，湖南瀘溪縣等地多家醫(yī)院已遭遇夜間突擊執(zhí)法檢查。
醫(yī)院、藥店大檢查馬上席卷全國。
按照國家醫(yī)保局的要求，3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。
今年是國家醫(yī)保局繼2024年在全國范圍組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作后，再次開展這項工作。相較于往年，今年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾范圍更廣，一是自查自糾的主體覆蓋到定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店；二是重點檢查的領(lǐng)域新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域。
各地在國家醫(yī)保局制發(fā)問題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進行本地化部署，形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾問題清單。
賽柏藍梳理發(fā)現(xiàn)，截至目前，陜西、河北、廣西、云南、黑龍江、內(nèi)蒙古等多個省/市/自治區(qū)已經(jīng)開展醫(yī)保基金自查自糾活動，不少地方制定了本地化的問題清單。如云南省定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹭撁媲鍐危ǖ谌?87個定點醫(yī)療機構(gòu)可能存在的問題進行說明，其中臨床檢驗、骨科、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、心血管內(nèi)科這些科室的問題達到20個及以上。
國家醫(yī)保局正深入推進醫(yī)?；鹗褂霉芾韺ｍ椪?，聯(lián)合相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椥袆?，在全國范圍內(nèi)大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，進一步加大對欺詐騙保行為的懲戒力度。
強化監(jiān)管措施藥品追溯碼、智能監(jiān)管系統(tǒng)...
今年，國家醫(yī)保局明確公布定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版），腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)三大類被重點提及，重復(fù)收費、串換項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)行為被多次點出。
定點醫(yī)療機構(gòu)高頻違規(guī)類型涉及重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、過度診療等；定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題包括將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購藥；回流銷售等。
隨著國家醫(yī)保局全面推進藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等行為正被嚴厲打擊。今年，國家醫(yī)保局將全面推進“碼上”嚴監(jiān)管，舉報醫(yī)?；鹌墼p騙保最高獎勵20萬元。
全國醫(yī)療保障工作會議強調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點之一即加強醫(yī)保基金監(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。重點檢查基金赤字風(fēng)險大和結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應(yīng)用，深入開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾。
國家四部委已經(jīng)發(fā)文，從今年7月1日起，醫(yī)保藥品賣藥必掃碼，買藥先驗碼。必須有碼，必須掃碼，無碼不結(jié)算；2026年1月1日起，所有醫(yī)療機構(gòu)都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。
國家醫(yī)保局通過構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場景，對串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。
監(jiān)管精準(zhǔn)到個人下一步飛檢重點公布
隨著定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾行動的深入開展，定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度全面落實，“駕照式記分”管理開始實行。
即對相關(guān)人員按照《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》的要求，進行支付資格記分管理。根據(jù)行為性質(zhì)和負有責(zé)任度等對相關(guān)責(zé)任人員進行記分，當(dāng)記分達到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。
截至目前，四川、湖南、甘肅、內(nèi)蒙古、江西等多地均已實行“駕照式”記分管理，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，防止犯罪行為發(fā)生。
2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，移交司法機關(guān)1045家、移交紀檢監(jiān)察機關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家。聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。
2024年國家醫(yī)?；痫w行檢查工作于當(dāng)年4月開始，每個省確定2個城市作為被檢城市，被檢機構(gòu)包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并隨機抽取5個省進行國家飛行檢查“回頭看”，定點醫(yī)療機構(gòu)重點查處5個方面、定點零售藥店重點查處3個方面。
目前來看，今年醫(yī)保飛檢的力度還將進一步提升。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍曾表示，下一步，國家醫(yī)保局將進一步擴大飛行檢查的覆蓋范圍，重點增加欺詐騙保高風(fēng)險機構(gòu)的檢查數(shù)量。醫(yī)保基金如果出現(xiàn)了赤字必查，拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進展緩慢的必查，當(dāng)?shù)貦z查力度不到位的必查。
附：相關(guān)法律法規(guī)
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