全面覆蓋多地醫院被查
4月起，新一輪全國醫保飛檢開(kāi)始。國家醫保局將對全國范圍內定點(diǎn)醫藥機構自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。
“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場(chǎng)，打破“檢查套路”，提升治理效能。
截圖自國家醫保局官網(wǎng)
根據地方媒體消息，近期，湖南瀘溪縣等地多家醫院已遭遇夜間突擊執法檢查。
醫院、藥店大檢查馬上席卷全國。
按照國家醫保局的要求，3月底前，各級醫保部門(mén)根據本地化的問(wèn)題清單，組織轄區內所有定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，對2023-2024年醫保基金使用情況開(kāi)展自查自糾。
今年是國家醫保局繼2024年在全國范圍組織開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構自查自糾工作后，再次開(kāi)展這項工作。相較于往年，今年定點(diǎn)醫藥機構自查自糾范圍更廣，一是自查自糾的主體覆蓋到定點(diǎn)醫療機構和零售藥店；二是重點(diǎn)檢查的領(lǐng)域新增腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。
各地在國家醫保局制發(fā)問(wèn)題清單基礎上，結合本地醫保管理政策進(jìn)行本地化部署，形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點(diǎn)醫藥機構自查自糾問(wèn)題清單。
賽柏藍梳理發(fā)現，截至目前，陜西、河北、廣西、云南、黑龍江、內蒙古等多個(gè)省/市/自治區已經(jīng)開(kāi)展醫保基金自查自糾活動(dòng)，不少地方制定了本地化的問(wèn)題清單。如云南省定點(diǎn)醫療機構違法違規使用醫保基金負面清單（第三批）對187個(gè)定點(diǎn)醫療機構可能存在的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，其中臨床檢驗、骨科、康復、醫學(xué)影像、心血管內科這些科室的問(wèn)題達到20個(gè)及以上。
國家醫保局正深入推進(jìn)醫保基金使用管理專(zhuān)項整治，聯(lián)合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保和整治違規使用醫保基金專(zhuān)項行動(dòng)，在全國范圍內大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，進(jìn)一步加大對欺詐騙保行為的懲戒力度。
強化監管措施藥品追溯碼、智能監管系統...
今年，國家醫保局明確公布定點(diǎn)醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問(wèn)題清單（2025版），腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)三大類(lèi)被重點(diǎn)提及，重復收費、串換項目、超標準收費等違規行為被多次點(diǎn)出。
定點(diǎn)醫療機構高頻違規類(lèi)型涉及重復收費、超標準收費、串換項目、虛構醫藥服務(wù)項目、過(guò)度診療等；定點(diǎn)零售藥店違法違規使用醫療保障基金典型問(wèn)題包括將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；虛構醫藥服務(wù)項目；誘導、協(xié)助虛假購藥；回流銷(xiāo)售等。
隨著(zhù)國家醫保局全面推進(jìn)藥品追溯碼監管應用，倒賣(mài)“回流藥”、串換醫保藥品等行為正被嚴厲打擊。今年，國家醫保局將全面推進(jìn)“碼上”嚴監管，舉報醫保基金欺詐騙保最高獎勵20萬(wàn)元。
全國醫療保障工作會(huì )議強調，2025年的醫保工作重點(diǎn)之一即加強醫保基金監管，切實(shí)維護醫保基金安全。重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險大和結算醫藥機構合規費用不及時(shí)、落實(shí)醫保政策不到位的地區。構建大數據模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構自查自糾。
國家四部委已經(jīng)發(fā)文，從今年7月1日起，醫保藥品賣(mài)藥必掃碼，買(mǎi)藥先驗碼。必須有碼，必須掃碼，無(wú)碼不結算；2026年1月1日起，所有醫療機構都要實(shí)現藥品追溯碼全量采集上傳。
國家醫保局通過(guò)構建各類(lèi)大數據模型，拓展監管應用場(chǎng)景，對串換倒賣(mài)醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開(kāi)展精準打擊，加大處置力度。
監管精準到個(gè)人下一步飛檢重點(diǎn)公布
隨著(zhù)定點(diǎn)醫藥機構自查自糾行動(dòng)的深入開(kāi)展，定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度全面落實(shí)，“駕照式記分”管理開(kāi)始實(shí)行。
即對相關(guān)人員按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度的指導意見(jiàn)》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。根據行為性質(zhì)和負有責任度等對相關(guān)責任人員進(jìn)行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關(guān)責任人員醫保支付資格和費用結算。
截至目前，四川、湖南、甘肅、內蒙古、江西等多地均已實(shí)行“駕照式”記分管理，引導醫務(wù)人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，防止犯罪行為發(fā)生。
2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過(guò)協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實(shí)欺詐騙保機構2008家，移交司法機關(guān)1045家、移交紀檢監察機關(guān)3638家、移交衛生健康等行政部門(mén)9734家。聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過(guò)智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。
2024年國家醫保基金飛行檢查工作于當年4月開(kāi)始，每個(gè)省確定2個(gè)城市作為被檢城市，被檢機構包括定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，并隨機抽取5個(gè)省進(jìn)行國家飛行檢查“回頭看”，定點(diǎn)醫療機構重點(diǎn)查處5個(gè)方面、定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處3個(gè)方面。
目前來(lái)看，今年醫保飛檢的力度還將進(jìn)一步提升。
國家醫保局基金監管司副司長(cháng)謝章澍曾表示，下一步，國家醫保局將進(jìn)一步擴大飛行檢查的覆蓋范圍，重點(diǎn)增加欺詐騙保高風(fēng)險機構的檢查數量。醫保基金如果出現了赤字必查，拖欠定點(diǎn)醫藥機構醫保結算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進(jìn)展緩慢的必查，當地檢查力度不到位的必查。
附：相關(guān)法律法規
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