2024年，國家醫保局堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì )精神，全面落實(shí)中央經(jīng)濟工作會(huì )議部署，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，穩中求進(jìn)、深化改革，將學(xué)習貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想主題教育和黨紀學(xué)習教育成果轉化為醫保改革發(fā)展惠民實(shí)效，推動(dòng)醫療保障事業(yè)步入新征程。
一、基本醫療保險穩健運行
（一）參保人員情況
截至2024年底，基本醫療保險參保人數達132637.83萬(wàn)人，參保質(zhì)量持續提升，參保結構更加優(yōu)化，參保率鞏固在95%。
（二）基金收支情況
2024年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。
職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入23671.59億元，其中統籌基金收入17368.93億元；基金支出19056.55億元，其中統籌基金支出13205.04億元。
城鄉居民基本醫療保險基金收入11138.36億元，支出10619.38億元。
（三）待遇享受情況[1]
2024年享受門(mén)診待遇總人次66.89億人次，同比增長(cháng)37.44%，其中職工享受門(mén)診待遇總人次35.29億人次，同比增長(cháng)43.82%，居民享受門(mén)診待遇總人次31.60億人次，同比增長(cháng)30.95%；享受住院待遇總人次29182.26萬(wàn)人次，同比增長(cháng)4.48%，其中職工享受住院待遇總人次8652.23萬(wàn)人次，同比增長(cháng)8.03%，居民享受住院待遇總人次20530.03萬(wàn)人次，同比增長(cháng)3.05%；次均住院費用8443.63元，其中職工11169.11元，居民7295.00元。
二、生育保險助力降低生育成本
截至2024年底，生育保險參保人數25297.51萬(wàn)人，同比增加390.45萬(wàn)人。生育保險基金待遇支出1431.78億元，比上年增加362.68億元，增長(cháng)33.92%。
三、醫保助力鄉村振興成效顯著(zhù)
2024年，原承擔醫保脫貧攻堅任務(wù)的25個(gè)省份享受參保資助約8622.8萬(wàn)人，其中醫療救助渠道資助參保7190.9萬(wàn)人，其他渠道當年累計資助1589.7萬(wàn)人，重疊享受兩種渠道資助約157.7萬(wàn)人。資助參保支出175.1億元，其中醫療救助當年累計支出146.3億元，其他渠道當年累計支出28.8億元。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫21831.7萬(wàn)人次，減輕醫療費用負擔1961.61 億元。
四、異地就醫直接結算便捷群眾生活和工作
截至2024年底，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構64.40萬(wàn)家，其中跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構23.03萬(wàn)家，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店41.37萬(wàn)家。
2024年，全國住院費用跨省直接結算1433.56萬(wàn)人次，基金支付1586.73億元，比2023年結算人次增長(cháng)27.37%，基金支付同比增長(cháng)17.43%；全國門(mén)診(包含普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、藥店購藥)費用跨省直接結算2.24億人次，基金支付360.51億元，比2023年結算人次增長(cháng)90.18%，基金支付同比增長(cháng)94.36%。
五、醫保藥品目錄擴容惠及更多患者
《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》收載西藥和中成藥共3159種，西藥1765種，中成藥1394種，另含中藥飲片892種。自2018年國家醫保局成立以來(lái)，連續7年開(kāi)展醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整，累計835種藥品新增進(jìn)入目錄范圍，其中2024年新增91種。2024年，協(xié)議期內397種談判藥報銷(xiāo)2.8億人次。
六、支付方式改革減少患者看病就醫負擔
截至2024年底，按病種付費覆蓋全國所有統籌地區，按病種付費的醫保基金支出占統籌地區內住院醫保基金支出超八成。116個(gè)統籌地區上線(xiàn)按病種付費2.0版分組方案，九成以上的統籌地區建立了特例單議、談判協(xié)商機制，所有統籌地區建立了醫保數據工作組。
七、價(jià)格改革和招標采購推動(dòng)“三醫”協(xié)同發(fā)展
常態(tài)化運行醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，各省均開(kāi)展調價(jià)評估，11個(gè)省份啟動(dòng)動(dòng)態(tài)調價(jià)，5個(gè)省份啟動(dòng)專(zhuān)項調價(jià)，發(fā)布20批立項指南。滾動(dòng)推進(jìn)6批藥品、3批耗材風(fēng)險處置，有力有效處置一批虛構成本、以缺逼漲、壟斷控銷(xiāo)等導致的價(jià)格異常問(wèn)題。
開(kāi)展第十批國家組織藥品集采，涉及62個(gè)品種；開(kāi)展第五批國家組織高值醫用耗材集采，納入人工耳蝸和外周血管支架2類(lèi)品種。同時(shí)，指導山東省牽頭開(kāi)展中藥飲片全國聯(lián)采，涉及45 種藥品，指導湖北牽頭開(kāi)展中成藥全國聯(lián)采，涉及 175 種藥品。截至2024年底，各省份的國家組織和省級集采藥品品種數達到500個(gè)以上，提前完成“十四五”規劃目標。
2024年，全國通過(guò)省級醫藥集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額9962億元。其中，西藥（化學(xué)藥品及生物制品）7902億元；中成藥2060億元。在網(wǎng)采訂單總金額中，醫保目錄內藥品網(wǎng)采訂單金額為9225億元，占全部網(wǎng)采訂單的92.6%。
八、價(jià)格監測和信用評價(jià)取得新進(jìn)展
組織開(kāi)展“四同”藥品（通用名、廠(chǎng)牌、劑型、規格均相同的藥品）價(jià)格協(xié)同治理。
2024年，整理司法等部門(mén)公開(kāi)案源信息1369條，累計通報3批全國醫藥商業(yè)賄賂案源。截至2024年底，各地評定一般失信企業(yè)612家、中等失信企業(yè)76家、嚴重失信企業(yè)40家、特別嚴重失信企業(yè)7家。
九、醫保基金監管保障基金安全
2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過(guò)協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實(shí)欺詐騙保機構2008家，移交司法機關(guān)1045家、移交紀檢監察機關(guān)3638家、移交衛生健康等行政部門(mén)9734家。聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過(guò)智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。
2024年，全國共發(fā)放舉報獎勵754人次，獎勵金額186.6萬(wàn)元。
十、醫保助力經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況
支持“三醫”發(fā)展。國家醫保局成立以來(lái)，醫保基金支出分別為：2018年支出1.70萬(wàn)億元，2019年支出2.02萬(wàn)億元，2020年支出2.10萬(wàn)億元，2021年支出2.40萬(wàn)億元，2022年支出2.46萬(wàn)億元，2023年支出2.82萬(wàn)億元，2024年支出2.97萬(wàn)億元，2018年至2024年醫保基金累計支出16.48萬(wàn)億元，年均增速達11%，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實(shí)保障，也為醫藥行業(yè)發(fā)展、醫藥技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)能力提升提供了有力支持。
深化職工醫保門(mén)診共濟保障改革。擴大個(gè)人賬戶(hù)共濟的人員范圍和資金使用范圍，2024年個(gè)人賬戶(hù)共濟使用512億元，促進(jìn)盤(pán)活存量資金，有效減輕參保人就醫負擔。
“三結算”賦能醫療、醫藥。醫保基金對醫療機構的即時(shí)結算，已在170個(gè)統籌地區開(kāi)展，大幅壓縮醫保基金撥付時(shí)限，最短壓縮到1個(gè)工作日，2025年年底將覆蓋80%統籌地區。逐步擴大醫保基金對醫藥企業(yè)的直接結算，目前已超過(guò)10個(gè)省份開(kāi)展了醫保基金對集采中選企業(yè)的直接結算，企業(yè)的貨款結算周期從原來(lái)的至少6個(gè)月縮減為交貨驗收合格后次月底前，2025年年底將基本推開(kāi)。謀劃推進(jìn)同步結算，研究醫保數據賦能商業(yè)保險公司、醫保基金與商業(yè)保險同步結算以及其他有關(guān)支持政策。
支持醫藥創(chuàng )新。建立了以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，創(chuàng )新藥從上市到納入醫保的時(shí)間大大縮短，2018年至2024年，醫保談判新增藥品協(xié)議期內銷(xiāo)售額超過(guò)5400億元，其中醫保基金支出超過(guò)3700億元。
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