一、商保能不能撐起中國醫藥創(chuàng )新患者、藥企、醫院、保司四方共盈？
“如果只有商保，能不能支撐起中國醫藥創(chuàng )新？什么樣的商保能支撐這樣的創(chuàng )新？如何建設這樣的商保？”——來(lái)自中國藥促會(huì )醫藥政策專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員、國家罕見(jiàn)病診療與保障專(zhuān)家委員會(huì )委員劉軍帥的“靈魂拷問(wèn)”，如同三把手術(shù)刀，精準剖開(kāi)了中國醫藥創(chuàng )新與支付體系間的矛盾肌理。
與此同時(shí)，上海市衛生發(fā)展研究中心主任金春林提出的“搓麻將也可能四方共贏(yíng)”理論，則用市井智慧為商保與醫藥創(chuàng )新的關(guān)系寫(xiě)下注腳：患者、藥企、醫院、保司，或許能在博弈中找到共同的“胡牌”路徑。博弈背后，有患者“用不起救命藥”的焦慮，有藥企“研發(fā)投入大、回報周期長(cháng)”的嘆息，也有醫保基金優(yōu)先保基本、長(cháng)期可持續發(fā)展的考慮。
如果醫保是藥企商業(yè)化唯一的獨木橋，遲早將不堪重負，商保能否化身“諾亞方舟”，載著(zhù)中國醫藥駛向創(chuàng )新的新大陸？《中國商業(yè)健康險創(chuàng )新藥支付白皮書(shū)（2024）》數據顯示，2023年商保對創(chuàng )新藥支付規模達74億元，雖然僅占市場(chǎng)總額的5.3%，但增速驚人——2019-2023年復合增長(cháng)率超20%。
惠民保、百萬(wàn)醫療險等產(chǎn)品，專(zhuān)攻醫保覆蓋不到的“地帶”。例如，PD-1抑制劑“O藥”和“K藥”雖未進(jìn)醫保，卻分別通過(guò)160+種和130+種惠民保實(shí)現“曲線(xiàn)救國”；某120萬(wàn)一針的細胞治療產(chǎn)品，通過(guò)商保覆蓋30個(gè)城市。
2020年橫空出世的惠民保，堪稱(chēng)商保界的“流量明星”。參保人數超1.2億、保費破百億、覆蓋藥品從幾十種增至數百種。惠民保的最大優(yōu)勢是打破了商保“嫌貧愛(ài)富”的魔咒：允許帶病投保、覆蓋高齡人群，甚至將海外未上市藥物納入報銷(xiāo)（如海南博鰲特藥險）。
但惠民保的“人設”也有裂痕：2023年其對創(chuàng )新藥的理賠金額僅15億元，面對1400億的市場(chǎng)規模，如同“杯水車(chē)薪”。更尷尬的是，部分產(chǎn)品因賠付率過(guò)高陷入“虧損-停售”的死亡螺旋，讓這場(chǎng)“普惠盛宴”顯得步履蹣跚。
二、商保煽動(dòng)翅膀 牽動(dòng)醫藥市場(chǎng)
支付端的“鯰魚(yú)效應”
商保對醫藥市場(chǎng)最直接的沖擊，在于重構支付邏輯。在傳統醫保談判中，藥企往往被迫接受“50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)”的砍價(jià)規則。而商保通過(guò)丙類(lèi)目錄、特藥險等機制，為藥企提供了“價(jià)格分層”的可能：高值藥可先通過(guò)商保驗證市場(chǎng)，再考慮醫保準入。這種“雙軌制”既保護了藥企的定價(jià)權，又為患者提供了階梯式選擇。
《每日經(jīng)濟新聞》報道的數據顯示，2023年商保對腫瘤創(chuàng )新藥的支付比例已升至9%，部分藥品的商保賠付額占比超10%。
研發(fā)端的“蝴蝶效應”
商保的影響已超越支付環(huán)節，向研發(fā)上游滲透。波士頓咨詢(xún)的研究表明，商保通過(guò)支付規模增長(cháng)、風(fēng)險對沖機制和政策協(xié)同，顯著(zhù)提升了創(chuàng )新藥企的估值預期。這一結論已被國內頭部藥企的業(yè)績(jì)表現和資本市場(chǎng)反饋所驗證。
未來(lái)，隨著(zhù)商保支付占比的進(jìn)一步提升（根據《中國創(chuàng )新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》的預測，預計2035年達4400億元），其對藥企估值的正向影響將更加顯著(zhù)。以信達生物為例，其PD-1產(chǎn)品通過(guò)商保渠道實(shí)現院外放量，資本市場(chǎng)隨即給出更高溢價(jià)。這一“支付-研發(fā)-投資”的正向循環(huán)，可能是中國創(chuàng )新藥企打破“融資-燒錢(qián)-IPO-破發(fā)”怪圈的關(guān)鍵。更深遠的影響在于，商保正在重塑疾病賽道的研發(fā)優(yōu)先級。
由于商保更關(guān)注慢性病、腫瘤等長(cháng)期治療需求，藥企開(kāi)始調整管線(xiàn)布局：糖尿病、高血壓相關(guān)創(chuàng )新藥研發(fā)投入同比增長(cháng)遠超行業(yè)平均水平。生態(tài)端的“多米諾效應”商保的終極野心是構建“醫療-醫藥-保險”的鐵三角生態(tài)。
鎂信健康、圓心惠保等第三方平臺，通過(guò)整合特藥供應、健康管理、保險理賠，打造出“藥品+服務(wù)”的一站式解決方案。而AI技術(shù)的加入，更讓這個(gè)生態(tài)充滿(mǎn)科幻感：清華大學(xué)的BioMedGPT-R模型能預測藥物療效與保險賠付風(fēng)險，實(shí)現“千人千險”的精準定價(jià)。未來(lái)的藥企銷(xiāo)售代表，或許會(huì )手持兩份PPT——一份給醫生講療效，另一份給保司算賠付率，畢竟“賣(mài)藥先賣(mài)保險”已成新常態(tài)。
政策能否解決商保最大發(fā)展障礙？
商保發(fā)展的最大障礙，莫過(guò)于醫療數據的碎片化。
醫院、醫保、商保系統間的數據壁壘，讓保險精算師們常陷入“盲人摸象”的窘境。
例如，某惠民保產(chǎn)品因無(wú)法獲取參保人的健康檔案，被迫將肺癌患者與健康人群混同定價(jià)，最終因賠付暴雷停售。解決之道或許藏在政策工具箱里：上海已試點(diǎn)醫保與商保數據共享，而《中國商業(yè)健康險創(chuàng )新藥支付白皮書(shū)》則呼吁建立國家級醫療數據平臺，用區塊鏈技術(shù)保障隱私安全。當前商保市場(chǎng)呈現“高端不足、低端扎堆”的畸形格局：惠民保、百萬(wàn)醫療險等同質(zhì)化嚴重，而針對帶病體、罕見(jiàn)病的高端產(chǎn)品寥寥無(wú)幾。
破局需從供給側改革入手：中再壽險建議開(kāi)發(fā)“帶病體特藥險”“門(mén)診慢病險”等細分產(chǎn)品，而政策層面可通過(guò)稅收優(yōu)惠鼓勵創(chuàng )新試點(diǎn)。此外，“分不清重疾險和醫療險”“以為買(mǎi)了惠民保就能報銷(xiāo)所有藥”……消費者的認知誤區，讓商保的普及效果大打折扣。
多方信息表明，惠民保參保人對免賠額和特藥目錄的認知不足是普遍現象。
對此，專(zhuān)家開(kāi)出“藥方”：政府需主導保險科普，仿效日本“國民保險教育計劃”，用動(dòng)漫、短視頻等接地氣的方式傳播知識。
2025年，即將落地的丙類(lèi)藥品目錄是否是商保“星辰大海”的開(kāi)端？未來(lái)商保市場(chǎng)的勝負手，在于能否抓住中高收入人群的“品質(zhì)醫療”需求。
設想一下：某富豪罹患癌癥，可通過(guò)高端醫療險直通某頂級癌癥中心，使用最新上市的CAR-T療法，而保費賬單由AI精算師根據其基因組數據動(dòng)態(tài)調整……這并非科幻場(chǎng)景，而是平安健康險已在探索的“超個(gè)性化保險”。
中國商保的終極目標，是成為全球醫藥市場(chǎng)的定價(jià)參與者。通過(guò)“一帶一路”健康險、跨境藥械支付網(wǎng)絡(luò )等設計，中國商保企業(yè)可助力本土藥企打破“國內地板價(jià)、海外天花板價(jià)”的困境。例如，信達生物的PD-1已通過(guò)商保渠道進(jìn)入東南亞市場(chǎng)，實(shí)現“國內研發(fā)-全球支付”的閉環(huán)。
商保對中國醫藥發(fā)展的影響，絕非簡(jiǎn)單的“支付渠道擴容”，而是一場(chǎng)從研發(fā)、支付到服務(wù)的全產(chǎn)業(yè)鏈變革。它如同醫藥生態(tài)的“催化劑”，加速創(chuàng )新價(jià)值的釋放，重構市場(chǎng)規則的邊界。盡管前路仍有數據孤島、產(chǎn)品內卷等“路障”，但正如行業(yè)戲言：“當醫保在‘靈魂砍價(jià)’時(shí)，商保正在為醫藥創(chuàng )新‘充值信仰’。”
當藥企擺脫“醫保依賴(lài)癥”，商保修煉成“數據狂魔”，患者升級為“精算專(zhuān)家”，整個(gè)醫療生態(tài)正在上演權力的游戲。
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