一、最高檢首次公布醫保騙保起訴情況多部門(mén)協(xié)同處理騙保案件
近日，《最高人民檢察院工作報告》《最高人民法院工作報告》接連發(fā)布，數據顯示，2024年，最高檢協(xié)同國家醫保局、公安部等開(kāi)展醫保基金違法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治，起訴醫保騙保等犯罪4715人；最高法院審結醫保騙保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增長(cháng)1.3倍。
據賽柏藍梳理，這是最高檢近10年來(lái)首次在兩會(huì )工作報告中單獨公布醫保騙保等犯罪起訴情況。司法機關(guān)對醫保基金違法違規問(wèn)題的監管高壓態(tài)勢進(jìn)一步升級。
近年來(lái)，國家醫保局與最高檢、公安部等多部門(mén)間“線(xiàn)索共享-聯(lián)合執法-行刑銜接”的閉環(huán)機制逐步完善。
2024年3月，最高檢、最高法、公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》，明確證據固定標準與行刑銜接程序，減少以往因取證困難導致的“以罰代刑”問(wèn)題。
三部門(mén)在指導意見(jiàn)中明確公安機關(guān)、人民檢察院、人民法院與醫保行政部門(mén)要加強協(xié)作配合，健全醫保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執行等工作機制，完善線(xiàn)索發(fā)現、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫保騙保犯罪線(xiàn)索的分析研判，及時(shí)發(fā)現、有效預防和懲治犯罪。
同時(shí)，公安機關(guān)與醫保行政部門(mén)要加快推動(dòng)信息共享，構建實(shí)時(shí)分析預警監測模型，力爭醫保騙保問(wèn)題“發(fā)現在早、打擊在早”，最大限度減少損失。
今年1月中旬，國家醫保局在新聞發(fā)布會(huì )上表示，2024年，全國共追回醫保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機構2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀檢等部門(mén)立案調查。
多部門(mén)聯(lián)合機制的強化意味著(zhù)違規機構、企業(yè)、個(gè)人的違法成本將大幅上升，騙保行為也將更無(wú)可遁形。
二、國家組飛檢啟動(dòng)倒計時(shí)大數據系統模型，精準定位風(fēng)險點(diǎn)
目前，各級醫保部門(mén)組織轄區內所有定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的醫保基金自查自糾工作進(jìn)入收尾階段，3月底前結束。2025年4月，由國家醫保局對全國定點(diǎn)醫藥機構自查自糾情況展開(kāi)的飛行檢查將啟動(dòng)。
此次國家組飛檢將通過(guò)“四不兩直”，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場(chǎng)的方式展開(kāi)，并繼續按照寬嚴相濟原則開(kāi)展后續處置。
自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點(diǎn)醫藥機構，將被予以從重處理、公開(kāi)曝光；醫保部門(mén)也將按照有關(guān)要求與紀檢監察機關(guān)加強信息貫通；對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理制度的指導意見(jiàn)》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。
在自查自糾環(huán)節，國家醫保局就明確各級醫保部門(mén)要主動(dòng)開(kāi)展數據分析，向定點(diǎn)醫藥機構推送數據篩查結果，幫助定點(diǎn)醫藥機構自查自糾更加精準高效。
國家組現場(chǎng)檢查環(huán)節中，數據分析仍將起到至關(guān)重要的作用。
2024年，國家醫保局飛行檢查定點(diǎn)醫藥機構500家，其中根據大數據模型線(xiàn)索定向開(kāi)展專(zhuān)項飛檢的機構就達到185家，查實(shí)欺詐騙保機構111家，共追回醫保資金160.6億元。
去年4月，國家醫保局啟動(dòng)藥品耗材追溯碼采集工作，到今年年初全國已累計歸集追溯碼共158億條，接入88萬(wàn)余家定點(diǎn)醫藥機構，占比超過(guò)定點(diǎn)醫藥機構總數的94.7%。?新一輪全國飛檢依托包括藥品追溯碼系統在內的大數據平臺，可提前鎖定觸發(fā)大數據模型報警的異常結算記錄、高頻藥品流向等風(fēng)險點(diǎn)，實(shí)現“帶著(zhù)問(wèn)題去檢查”，這將比以往的飛檢更精準、更容易查明違規情況，“廣撒網(wǎng)”式飛檢逐步被定向檢查取代。
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