01反腐刀刃向內(nèi)國家醫(yī)保局部署2025重點任務(wù)
近日，國家醫(yī)保局召開2025年全國醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會議，總結(jié)2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作，動員部署2025年重點任務(wù)（完整會議內(nèi)容見文末）。
會議強(qiáng)調(diào)，持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題治理；打造醫(yī)保鐵軍專項行動；突出治理重點，聚焦醫(yī)?；鸸芾?、使用、監(jiān)督等方面開展重點治理；全力配合紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)工作，健全問題線索移送機(jī)制，貫通融合各類監(jiān)督，強(qiáng)化監(jiān)督合力。
中紀(jì)委此前在《時代專論丨科學(xué)把握當(dāng)前反腐敗斗爭形勢和任務(wù)》一文中提到，需要深化推動醫(yī)藥體制改革，重構(gòu)整體醫(yī)藥管理體系，并且通過改革有效促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，從根源上消除醫(yī)藥腐敗滋生蔓延的土壤。
在國家醫(yī)保局刀刃向內(nèi)的反腐敗工作下，醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥監(jiān)管的力度也將同步躍升。
1月17日，國家醫(yī)保局召開“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會。
?國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，2025年，國家醫(yī)保局將一以貫之深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，堅決扛起維護(hù)醫(yī)保基金安全政治責(zé)任。
一是持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢。深入推進(jìn)醫(yī)?；鹗褂霉芾韺ｍ椪危?lián)合相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)保基金專項行動，在全國范圍內(nèi)大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，進(jìn)一步加大對欺詐騙保行為的懲戒力度。
二是不斷織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)。全面推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，精準(zhǔn)打擊倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等行為。加快推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點成果推廣應(yīng)用，持續(xù)完善事前事中事后相結(jié)合的全領(lǐng)域全流程全鏈條智能監(jiān)管系統(tǒng)。
三是健全完善“不想騙”的長效機(jī)制。深入開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，全面落實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，實行“駕照式記分”管理。廣泛開展面向“兩定”機(jī)構(gòu)的醫(yī)保法律法規(guī)和政策培訓(xùn)，動員全社會參與監(jiān)督，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。
今年1月，國家醫(yī)保局宣布啟動2025年醫(yī)保自查自糾工作，明確范圍更廣、更加精細(xì)、寬嚴(yán)相濟(jì)三大特點。
在心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等6個領(lǐng)域基礎(chǔ)上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域，形成9個領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單，且監(jiān)管顆粒度全面細(xì)化，要求形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單。
根據(jù)國家醫(yī)保局安排部署，2025年4月起將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況開展飛行檢查。截至目前，廣西、河北、內(nèi)蒙古、山西、等地已先后發(fā)布通知，對2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。
去年11月，國家醫(yī)保局通報了7例敷衍應(yīng)付自查自糾案例，并發(fā)文表示將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況開展抽查復(fù)查，對自查自糾嚴(yán)重不到位的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違法違規(guī)問題屢查屢犯、拒不整改的的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理，并予以公開曝光。
醫(yī)保飛檢的能效已在過往實踐中被充分驗證。據(jù)央視新聞報道，通過推動對全國510家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展國家飛行檢查，查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)124家，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元。
根據(jù)國家醫(yī)保局介紹，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要包括以下情形：
賽柏藍(lán)器械制圖（數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)保局）
根據(jù)2024醫(yī)保飛檢工作安排，在自查自糾結(jié)束后，國家醫(yī)保局還將啟動現(xiàn)場檢查并組織后續(xù)整改，且增設(shè)“回頭看”機(jī)制。
02 2025醫(yī)療反腐升級多部門協(xié)同、全鏈條覆蓋
醫(yī)保監(jiān)管被稱為醫(yī)藥反腐的“探照燈”。此次反腐敗工作會議中明確提到，全力配合紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)工作，健全問題線索移送機(jī)制，貫通融合各類監(jiān)督，強(qiáng)化監(jiān)督合力。
2025年是“十四五”規(guī)劃收官之年，醫(yī)療反腐高壓態(tài)勢不減，且同樣呈現(xiàn)出范圍廣、監(jiān)管細(xì)的特點。
二十屆中央紀(jì)委四次全會明確，始終保持反腐敗高壓態(tài)勢，對重點問題、重點領(lǐng)域、重點對象著重抓、著力查，深化受賄行賄一起查。
1月14日，國家市場監(jiān)督管理總局發(fā)布《醫(yī)藥企業(yè)防范商業(yè)賄賂風(fēng)險合規(guī)指引》。其中形成了覆蓋醫(yī)藥購銷領(lǐng)域全業(yè)務(wù)、全流程、全鏈路的九個場景商業(yè)賄賂風(fēng)險點。學(xué)術(shù)拜訪交流、業(yè)務(wù)接待、咨詢服務(wù)、外包服務(wù)、折扣、折讓及傭金，捐贈、贊助、資助，醫(yī)療設(shè)備無償投放、臨床研究、零售終端銷售等典型場景均在列。
同時，伴隨審計部門入場，藥械設(shè)備采購環(huán)節(jié)正在迎來經(jīng)濟(jì)體檢。
大范圍、全鏈條、精細(xì)化、強(qiáng)監(jiān)管.....2025醫(yī)療反腐大幕已經(jīng)拉開，貫穿全行業(yè)的糾風(fēng)整治仍在繼續(xù)。
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