“實(shí)施即時(shí)結算改革后，醫院每天都能按比例收到上一天發(fā)生的住院醫保基金，這些真金白銀緩解了醫院墊付資金的壓力，為醫院可持續發(fā)展賦能助力。”安徽省人大代表、淮北市人民醫院劉永剛院長(cháng)稱(chēng)贊道。劉院長(cháng)稱(chēng)贊的即時(shí)結算是安徽省醫保局落實(shí)國家醫保局部署，自2025年1月1日起實(shí)行的醫保基金結算改革新模式。

       “T+n”變成“T+1”

       過(guò)去，醫保基金對醫療機構結算一直是“后付制”，即：參保患者出院時(shí)只繳納個(gè)人自付費用，醫保報銷(xiāo)部分需要當月進(jìn)行逐筆匯總，于次月15日前向醫保經(jīng)辦機構申請支付；醫保經(jīng)辦機構受理后，再在30個(gè)工作日內完成審核、撥付等流程。

       這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫保應付費用，自患者出院后一般需要60天才能到醫院賬戶(hù)上。如遇到異常結算需要溝通復議等情況，有時(shí)需要更長(cháng)時(shí)間才能到賬，不利于醫院資金流轉。

       為破解這一難題，國家醫療保障局要求各省積極探索住院醫保基金即時(shí)結算新模式。在國家醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)章軻的關(guān)心指導下，安徽省創(chuàng )新“日撥付、月結算、年清算”的醫保基金結算機制，即：患者辦理出院結算時(shí)，醫保信息平臺業(yè)務(wù)子系統實(shí)時(shí)抓取患者的醫保結算信息，自動(dòng)按照醫保基金支付金額的60%予以撥付。

       實(shí)施即時(shí)結算后，醫保基金撥付時(shí)限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫保基金對醫療機構的回款周期，緩解醫療機構墊付資金壓力，提高醫保基金使用效率。以2024年全省住院醫保基金支出額測算，將有170多億元醫保基金提前2～3個(gè)月支付給定點(diǎn)醫院。

       刀刃向內改流程

       推進(jìn)醫保基金即時(shí)結算，難改的不是技術(shù)問(wèn)題，而是思想觀(guān)念。大量資金沉淀在醫保專(zhuān)戶(hù)上，就像“錢(qián)握在手里攥不出水”。“后付”變“現付”后，可為定點(diǎn)醫院顯著(zhù)解決現金流問(wèn)題。

       安徽省醫保局堅持刀刃向內、自我革命，省市聯(lián)動(dòng)組建工作專(zhuān)班，系統梳理基金結算流程，尋找創(chuàng )新路徑。按照為醫院“賦能不添堵”的原則，對結算業(yè)務(wù)規則、基金核撥流程進(jìn)行調整，在此基礎上優(yōu)化升級醫保信息平臺，暢通數據跑路“信息流”，做到不需要醫院改造HIS系統、不增加醫院成本費用、不增加醫院財務(wù)等科室人員工作量。秉持“能快不慢、能辦不拖”理念，僅用不到2個(gè)月時(shí)間就實(shí)現了全省醫保結算模式轉換和改革舉措快速落地。

       數據加持強賦能

       安徽省醫保住院費用日均結算3.4萬(wàn)人次左右。面對海量數據，靠傳統的人工收集、匯總、撥付方式，根本無(wú)法實(shí)現即時(shí)結算。想要即時(shí)結算全自動(dòng)、無(wú)感化，必須依靠信息化支撐和大數據加持。

       一是改造醫保信息平臺內部關(guān)聯(lián)子系統，實(shí)現醫保結算業(yè)務(wù)、智能監管、業(yè)務(wù)財務(wù)一體化、運行監測等系統無(wú)縫互通和即時(shí)結算涉及的全流程功能拓展。

       二是優(yōu)化醫保信息平臺與醫院HIS系統現行數據交互接口和字典。患者在醫院窗口完成出院結算時(shí)，醫保信息平臺即可實(shí)時(shí)抓取《醫保結算清單》明細數據，按即時(shí)結算支付比例自動(dòng)分險種進(jìn)行邏輯分類(lèi)和計算，再將應付基金明細實(shí)時(shí)傳給醫保業(yè)務(wù)財務(wù)一體化子系統。這個(gè)過(guò)程以“毫秒級”速度在患者出院結算時(shí)完成。

       三是全面暢通醫保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路。醫保業(yè)務(wù)財務(wù)一體化系統通過(guò)“銀企（醫銀）直聯(lián)”功能，將支付“指令”下達至當地醫保基金支出戶(hù)開(kāi)設銀行，銀行根據事先維護的收款人賬戶(hù)信息，線(xiàn)上將資金撥付給醫院。

       四是開(kāi)發(fā)上線(xiàn)即時(shí)結算“實(shí)時(shí)監測”專(zhuān)項模塊，省級每隔10分鐘自動(dòng)匯聚展示各地醫療機構接入數、結算應付明細數、基金應付筆數、基金即時(shí)撥付數等數據，對每一筆費用進(jìn)行閉環(huán)跟蹤，有效管控基金風(fēng)險。

       部門(mén)協(xié)同推改革

       完成醫保基金即時(shí)結算改革，離不開(kāi)醫保部門(mén)、財政部門(mén)、金融機構和醫療機構的通力協(xié)作。安徽省醫保局主動(dòng)對接省財政廳，上門(mén)協(xié)商改革方案，獲得財政部門(mén)大力支持；與金融機構當面溝通，商討撥付細節，確保收到醫保部門(mén)的撥付單后及時(shí)將基金撥付給醫療機構，并提供撥付業(yè)務(wù)回單；與醫療機構座談、研討，對即時(shí)結算系統功能開(kāi)展路演，讓醫療機構理解、支持即時(shí)結算改革。

       2024年12月10日，安徽省醫保局會(huì )同省財政廳在全國率先印發(fā)《開(kāi)展基本醫保結算模式改革試點(diǎn)工作的通知》及其實(shí)施方案，明確財政部門(mén)負責醫保基金備用金及日常醫保結算資金的按時(shí)足額撥付;醫療機構負責月度結算對賬、費用確認等工作;金融機構負責做好撥付資金的及時(shí)準確撥付。在各部門(mén)協(xié)同配合下，安徽省醫保基金即時(shí)結算改革得以迅速推進(jìn)。

       下一步，安徽省醫保局將進(jìn)一步貫徹落實(shí)全國醫療保障工作會(huì )議精神，要用好醫保基金預付、結算的政策工具箱，積極推進(jìn)醫保基金即時(shí)結算、直接結算和同步結算改革，破解醫藥行業(yè)資金流轉不暢的難題，改善醫療機構及全行業(yè)的現金流水平，更好地賦能醫藥行業(yè)健康發(fā)展。

廈門(mén)醫保對醫療機構即時(shí)結算工作正式落地 資金撥付時(shí)限壓縮至最短1個(gè)工作日

       近日，廈門(mén)弘愛(ài)醫院財務(wù)人員通過(guò)醫保平臺順利完成了對醫院前一日全量醫療費用的醫保對賬工作，一鍵申報，4個(gè)小時(shí)內，醫院就收到來(lái)自醫保的近百萬(wàn)元日撥付款，廈門(mén)即時(shí)結算工作正式落地。

       廈門(mén)醫保即時(shí)結算采用“日報、日審、日撥”的形式，將基金撥付時(shí)限由過(guò)去的30個(gè)工作日壓縮至最短1個(gè)工作日，實(shí)現“數據線(xiàn)上跑，資金線(xiàn)下流”。目前，全市2000余家定點(diǎn)醫藥機構均已接入即時(shí)結算系統，全面實(shí)現醫藥機構及醫保基金即時(shí)結算兩個(gè)“全覆蓋”。

       自2024年11月國家醫保局提出“創(chuàng )新醫保基金結算方式，探索構建以直接結算、即時(shí)結算、同步結算為基礎的醫保科學(xué)結算體系”以來(lái)，廈門(mén)醫保高度重視，在國家和省醫保局的精心指導和大力支持下，充分發(fā)揮國家統一醫保平臺優(yōu)勢，奮力攻堅，僅用了20天就完成了即時(shí)結算流程梳理、方案制定與系統建設，實(shí)現醫保基金撥付的“按日對賬、按需申報、當日到賬”，并將即時(shí)結算資金覆蓋門(mén)診、住院、生育醫療、救助與藥店購藥費用，極大提升機構回款效率，為定點(diǎn)醫藥機構運行及時(shí)持續注入流動(dòng)資金，為醫藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入新活力。

       廈門(mén)即時(shí)結算以“服務(wù)最優(yōu)化，改動(dòng)最小化，安全最大化”為原則，通過(guò)“三個(gè)創(chuàng )新”構建即時(shí)結算流程化管理閉環(huán)，實(shí)現業(yè)務(wù)處理“流程全貫通、數據全線(xiàn)上、資金全封閉”，為全市醫藥機構提供更加高效便捷的醫療保障服務(wù)。

       一是創(chuàng )新結算清算流程，實(shí)現審核支付一體化。將“日撥付”與原先的“月結算、季評議、年清算”結合起來(lái)，將業(yè)務(wù)流、基金流與信息流的“三流”協(xié)同，以“日撥付”為“車(chē)頭”，月度公開(kāi)病種入組結果及月度點(diǎn)值、按協(xié)議約定進(jìn)行月度結算；季度開(kāi)展病種審核及特例單議、將結果納入分值校準；年度開(kāi)展考核清算工作、落實(shí)“結余留用、超支分擔”，從而實(shí)現醫保結算“高鐵”大提速。

       二是創(chuàng )新日撥付線(xiàn)上直聯(lián)，實(shí)現業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理全閉環(huán)。推動(dòng)醫保醫藥信息系統直聯(lián)，實(shí)現全流程線(xiàn)上日對賬、日申報、日撥付，醫療機構每日僅操作一次即可完成明細賬核對與總賬“日對日申”，經(jīng)辦機構進(jìn)行“日審日撥”，全過(guò)程業(yè)務(wù)數據閉環(huán)管理，實(shí)現對賬不見(jiàn)面、撥付全線(xiàn)上。通過(guò)醫保業(yè)務(wù)系統和業(yè)財銀數據一體化無(wú)縫銜接，實(shí)現復核數據、資金撥付、回單數據的三個(gè)“即時(shí)確認”，對結算清算過(guò)程中因藥械采購款代付、審核稽核等問(wèn)題導致不足以抵付欠款的，及時(shí)暫停即時(shí)結算，最大限度兼顧系統安全性、操作便捷性和數據準確性。

       三是創(chuàng )新建立備用金制度，確保撥付資金保障到位。協(xié)同財政部門(mén)，建立財政備用金制度，在月初用款計劃撥付資金的基礎上，根據上年度醫保基金月均支出，另外撥付約一個(gè)月備用金至基金支出戶(hù)，為改革工作提供充足的資金保障。

       “前一天參保人刷卡的醫保基金，第二天就能打到我們醫院賬上，醫保的‘即時(shí)結算’服務(wù)大大提高了我們醫院的資金周轉效率。經(jīng)歷過(guò)醫保剛開(kāi)始、手工審核結算醫療費用的年代，醫院和醫保要一箱箱單據搬、一張張單據錄、一條條收費核，醫院申報帶著(zhù)一堆單據來(lái)回跑，如今的變化真是當時(shí)想都不敢想的。醫院資金上的后顧之憂(yōu)解決了，各項工作推進(jìn)效率更高、干勁也更足了。”這是某三級醫院資深財務(wù)人員發(fā)出的感慨。

       而早在2017年，廈門(mén)就已實(shí)現藥械貨款直接結算。依托省級統一平臺，規范藥械“入庫確認—數據復核—貨款支付”的結算工作流程，經(jīng)審核后由醫保經(jīng)辦機構直接向藥械配送企業(yè)支付貨款，極大降低企業(yè)交易成本。“數據線(xiàn)上跑，資金線(xiàn)下流”，醫保結算款、藥械采購貨款申撥全程不見(jiàn)面辦，省心、放心、舒心。回款周期由原先的3個(gè)月降為平均27天，從源頭解決了“三角債”問(wèn)題。同時(shí)，廈門(mén)不斷優(yōu)化同步結算工作機制，結合“1+3+N”多層次醫療保障體系建設推進(jìn)情況，持續延伸拓展結算服務(wù)內涵，探索“直賠、快賠”賦能多元保障主體，實(shí)現基本醫保支付到多層次保障清分、核驗與混合支付的質(zhì)變飛躍。

       在醫保改革的快車(chē)道上，廈門(mén)醫保將繼續推動(dòng)“三結算”試點(diǎn)工作，通過(guò)優(yōu)化政務(wù)服務(wù)、提高行政效能，發(fā)揮醫保基金“賦能金”作用，持續賦能醫療衛生事業(yè)和醫藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，構筑三醫協(xié)同共建共治共享的改革新格局。

直接結算為醫藥改革發(fā)展添活力：內蒙古、江西、廣西

       2019年，內蒙古自治區醫保局出臺《醫保基金與醫藥企業(yè)直接結算業(yè)務(wù)操作規范》及《醫保基金與醫藥企業(yè)直接結算電子回單核對及賬務(wù)處理規則》等措施，在全國創(chuàng )立醫保基金與醫藥企業(yè)“醫銀企直聯(lián)”業(yè)財一體化直接結算模式，實(shí)現全程在線(xiàn)結算。結算信息經(jīng)醫療機構、配送企業(yè)、盟市醫藥采購機構、自治區醫藥采購中心四方確認，由內蒙古自治區醫藥采購中心組織并受醫療機構委托開(kāi)展全區醫保基金與醫藥企業(yè)直接結算工作。

       2022年，江西省醫保局出臺《醫保基金集中帶量采購藥品醫用耗材和國家談判藥品周轉金管理辦法》，要求各級醫保經(jīng)辦機構根據省醫藥價(jià)格和采購服務(wù)中心推送的信息，分別與醫療機構和供貨企業(yè)簽訂集中帶量采購貨款結算協(xié)議，明確結算方式、責任義務(wù)以及醫療機構回款的時(shí)限，保障了周轉金及時(shí)撥付和醫保基金安全。

       2019年，廣西壯族自治區醫保局出臺《藥品集團采購結算管理辦法（試行）》，要求全區各級醫保部門(mén)向公立醫療機構撥付結算周轉金，集采平臺開(kāi)立在線(xiàn)結算賬戶(hù)，醫療機構與集采平臺、銀行簽訂三方協(xié)議，授權集采平臺按協(xié)議代收代付藥品貨款。

       2024年6月，明確各醫療機構通過(guò)國家醫保信息平臺藥品和耗材招標管理子系統采購的全部集采藥品、醫用耗材貨款，統一納入線(xiàn)上結算范圍。集采藥品貨款在確認收貨后30日內結清，集采醫用耗材貨款在驗收合格后次月底前結清。

       醫保部門(mén)通過(guò)醫保基金預付（周轉）金、受托結算等方式完成直接結算，既把回款時(shí)間盡量統一壓縮到醫藥企業(yè)可承受的期限內，又保留了醫療機構的結算主體責任和義務(wù)，減輕了醫療機構資金流和人力壓力，為破解這一難題提供了創(chuàng )造性的解決方案。

       直接結算為優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境注動(dòng)力

       2020年，內蒙古自治區將26批1016種集采藥品全部納入結算范圍，實(shí)現醫療機構驗收入庫后30天內回款，平均回款天數24天。2023年，分批分類(lèi)將22類(lèi)集采耗材納入結算范圍，實(shí)現醫療機構驗收入庫后次月底前回款。今年1-6月，累計為164 家集采中選藥品配送企業(yè)和274家集采中選耗材配送企業(yè)分別直接結算貨款43.76億元、1.61億元。

       截至2024年5月，江西省通過(guò)醫保基金與集采中選醫藥企業(yè)直接結算，已累計為3041家配送企業(yè)直接結算藥品耗材貨款149.77億元，其中，今年1-5月為2628家配送企業(yè)直接結算35.53億元，貨款結算周期從6個(gè)月縮減為30天左右。

       截至2024年6月，廣西壯族自治區已有5766家醫療機構、9190家配送企業(yè)、12077家生產(chǎn)企業(yè)，共27033個(gè)主體在招采子系統開(kāi)展了線(xiàn)上采購工作，累計線(xiàn)上結算藥品貨款172.25億元，藥品貨款回款時(shí)間縮短到30天以?xún)取?/strong>