4月起，全國范圍內，國家醫保局將開(kāi)展飛檢。
2025開(kāi)年 國家醫保局啟動(dòng)新一輪飛檢動(dòng)作
1月11日中午，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》。
國家醫保局針對定點(diǎn)醫療機構的自查自糾劃定了時(shí)間紅線(xiàn)——2025年3月底前，各級醫保部門(mén)根據本地化的問(wèn)題清單，組織轄區內所有定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，對2023—2024年醫保基金使用情況開(kāi)展自查自糾。
2025年4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點(diǎn)醫藥機構自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查，并繼續按照寬嚴相濟原則開(kāi)展后續處置。
國家醫保局首次在全國范圍組織開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構自查自糾工作開(kāi)始于2024年。
2024年4月28日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局四部門(mén)發(fā)布通知，宣布在全國范圍開(kāi)展2024年醫保基金飛行檢查，其中首次提出組織自查自糾。
今年（2025年）定點(diǎn)醫藥機構自查自糾工作范圍更廣——自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫療機構一類(lèi)主體，延伸至定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店兩類(lèi)主體。
國家醫保局繼2023年首次將定點(diǎn)藥店納入醫保飛檢范圍后，再度首次將定點(diǎn)零售藥店納入自查自糾的范圍中。
國家醫保局根據歷年檢查情況，梳理總結了定點(diǎn)醫療機構腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)等領(lǐng)域以及定點(diǎn)零售藥店的常見(jiàn)問(wèn)題，制發(fā)問(wèn)題清單，并明確即刻啟動(dòng)2025年定點(diǎn)醫藥機構自查自糾工作。
值得一提的是，定點(diǎn)醫療機構自查自糾的領(lǐng)域進(jìn)一步擴大——從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學(xué)影像、臨床檢驗等6個(gè)領(lǐng)域（詳見(jiàn)文末），新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域對照自查的問(wèn)題清單。
腫瘤、麻醉、重癥醫學(xué)是2024年國家醫保飛檢中的重點(diǎn)領(lǐng)域，結合零售藥店常見(jiàn)問(wèn)題，國家醫保局梳理形成了違法違規使用醫保基金典型問(wèn)題清單（詳見(jiàn)文末附件1—4）。
在本輪自查自糾中，問(wèn)題清單的顆粒度更細。
國家醫保局要求，各級醫保部門(mén)結合本地醫保管理政策，對問(wèn)題清單進(jìn)一步細化、本地化。各省份本地化的問(wèn)題清單，要于2025年1月20日前通過(guò)郵箱報國家醫保局備案。
最后，國家醫保局明確表態(tài)，將對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點(diǎn)醫藥機構，予以從重處理、公開(kāi)曝光。
早在2024年11月23日，國家醫保局就曝光過(guò)一批自查自糾嚴重不到位的定點(diǎn)醫療機構。
內蒙古自治區人民醫院、江西省九江市第一人民醫院、吉林省長(cháng)春市中醫院、河北省石家莊市人民醫院、甘肅醫學(xué)院附屬醫院（平?jīng)鍪腥嗣襻t院）、山東省濟南腎病醫院、黑龍江省黑河市五大連池福康醫院被點(diǎn)名。
2025年一開(kāi)年，國家醫保局旋即開(kāi)展飛檢自查自糾工作，旨在把飛檢成果落到實(shí)處，也預示了2025年，醫保基金監管繼續從嚴從緊，更細致更全面。
2025年 醫保基金監管繼續強化
2024年12月22日，國家監察委員會(huì )向十四屆全國人大常委會(huì )第十三次會(huì )議作了《關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題工作情況的報告》。
其中提到，明年（2025年），還將部署開(kāi)展鄉村振興資金使用監管、醫保基金管理、養老服務(wù)突出問(wèn)題專(zhuān)項整治，以更大整治力度回應人民群眾新期待。
2024年12月14日，全國醫療保障工作會(huì )議在北京召開(kāi)。會(huì )議強調，2025年的醫保工作重點(diǎn)之一即加強醫保基金監管，切實(shí)維護醫保基金安全。
“重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險大和結算醫藥機構合規費用不及時(shí)、落實(shí)醫保政策不到位的地區。構建大數據模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構自查自糾。健全完善面向全民的舉報獎勵、社會(huì )監督機制。”
事實(shí)上，進(jìn)入2025年已經(jīng)有一系列醫保基金監管的強力手段落地。
藥品追溯碼
2025年1月1日起，國家醫保局全面推進(jìn)基于藥品追溯碼的嚴格監管。隨著(zhù)藥品追溯碼的全量采集應用，醫保基金監管進(jìn)入新時(shí)期、新階段。
國家醫保局表示，將充分發(fā)揮藥品追溯碼數據價(jià)值，構建各類(lèi)大數據模型，拓展監管應用場(chǎng)景，對串換、倒賣(mài)醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開(kāi)展精準打擊，加大處置力度。
定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員“一醫一檔”，“駕照式”扣分
1月8日，國家醫保局辦公室正式印發(fā)《醫療保障定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理經(jīng)辦規程（試行）》的通知》。
定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員進(jìn)入“駕照式”扣分監管時(shí)代。
包括定點(diǎn)醫療機構中為參保人提供使用基金結算的醫療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關(guān)工作人員；定點(diǎn)零售藥店中為參保人提供使用基金結算的醫藥服務(wù)的主要負責人，包括定點(diǎn)零售藥店的主要負責人。
醫保經(jīng)辦機構根據行政處罰或協(xié)議處理后即時(shí)通報和共享的責任認定信息，按照各省級醫保部門(mén)制定的實(shí)施細則對相關(guān)人員記分。
記分載入相關(guān)人員“一醫一檔”數據庫，實(shí)現跨機構跨區域聯(lián)動(dòng)、全國共享可查，醫保監管對象正式從醫療機構延伸至醫務(wù)人員。
雙通道定點(diǎn)藥店不再接受紙質(zhì)處方
2024年10月16日，國家醫保局辦公室發(fā)布《關(guān)于規范醫保藥品外配處方管理的通知》，要求加快推進(jìn)電子處方中心建設。
自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過(guò)電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長(cháng)紙質(zhì)處方使用時(shí)間的，由統籌地區報省級醫保部門(mén)同意，并向國家醫保局備案，延長(cháng)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。醫保電子處方中心與智能監管子系統有效銜接。
大數據時(shí)代，醫保基金監管逐漸織就天羅地網(wǎng)。
附：
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