4月起，全國(guó)范圍內(nèi)，國(guó)家醫(yī)保局將開(kāi)展飛檢。

2025開(kāi)年 國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)新一輪飛檢動(dòng)作

       1月11日中午，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》。

       國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查自糾劃定了時(shí)間紅線——2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023—2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾。

       2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則開(kāi)展后續(xù)處置。

       國(guó)家醫(yī)保局首次在全國(guó)范圍組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作開(kāi)始于2024年。

       2024年4月28日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門(mén)發(fā)布通知，宣布在全國(guó)范圍開(kāi)展2024年醫(yī)?；痫w行檢查，其中首次提出組織自查自糾。

       今年（2025年）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作范圍更廣——自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類(lèi)主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類(lèi)主體。

       國(guó)家醫(yī)保局繼2023年首次將定點(diǎn)藥店納入醫(yī)保飛檢范圍后，再度首次將定點(diǎn)零售藥店納入自查自糾的范圍中。

       國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)歷年檢查情況，梳理總結(jié)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域以及定點(diǎn)零售藥店的常見(jiàn)問(wèn)題，制發(fā)問(wèn)題清單，并明確即刻啟動(dòng)2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作。

       值得一提的是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大——從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域（詳見(jiàn)文末），新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單。

       腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)是2024年國(guó)家醫(yī)保飛檢中的重點(diǎn)領(lǐng)域，結(jié)合零售藥店常見(jiàn)問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局梳理形成了違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦?wèn)題清單（詳見(jiàn)文末附件1—4）。

       在本輪自查自糾中，問(wèn)題清單的顆粒度更細(xì)。

       國(guó)家醫(yī)保局要求，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。各省份本地化的問(wèn)題清單，要于2025年1月20日前通過(guò)郵箱報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案。

       最后，國(guó)家醫(yī)保局明確表態(tài)，將對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開(kāi)曝光。

       早在2024年11月23日，國(guó)家醫(yī)保局就曝光過(guò)一批自查自糾嚴(yán)重不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

       內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、江西省九江市第一人民醫(yī)院、吉林省長(zhǎng)春市中醫(yī)院、河北省石家莊市人民醫(yī)院、甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院）、山東省濟(jì)南腎病醫(yī)院、黑龍江省黑河市五大連池?？滇t(yī)院被點(diǎn)名。

       2025年一開(kāi)年，國(guó)家醫(yī)保局旋即開(kāi)展飛檢自查自糾工作，旨在把飛檢成果落到實(shí)處，也預(yù)示了2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管繼續(xù)從嚴(yán)從緊，更細(xì)致更全面。

2025年 醫(yī)?；鸨O(jiān)管繼續(xù)強(qiáng)化

       2024年12月22日，國(guó)家監(jiān)察委員會(huì)向十四屆全國(guó)人大常委會(huì)第十三次會(huì)議作了《關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題工作情況的報(bào)告》。

       其中提到，明年（2025年），還將部署開(kāi)展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，以更大整治力度回應(yīng)人民群眾新期待。

       2024年12月14日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi)。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點(diǎn)之一即加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

       “重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。”

       事實(shí)上，進(jìn)入2025年已經(jīng)有一系列醫(yī)?；鸨O(jiān)管的強(qiáng)力手段落地。

       藥品追溯碼

       2025年1月1日起，國(guó)家醫(yī)保局全面推進(jìn)基于藥品追溯碼的嚴(yán)格監(jiān)管。隨著藥品追溯碼的全量采集應(yīng)用，醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入新時(shí)期、新階段。

       國(guó)家醫(yī)保局表示，將充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價(jià)值，構(gòu)建各類(lèi)大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場(chǎng)景，對(duì)串換、倒賣(mài)醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_(kāi)展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。

       定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”，“駕照式”扣分

       1月8日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室正式印發(fā)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知》。

       定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)入“駕照式”扣分監(jiān)管時(shí)代。

       包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；定點(diǎn)零售藥店中為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人，包括定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人。

       醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理后即時(shí)通報(bào)和共享的責(zé)任認(rèn)定信息，按照各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)制定的實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)人員記分。

       記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、全國(guó)共享可查，醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象正式從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。

       雙通道定點(diǎn)藥店不再接受紙質(zhì)處方

       2024年10月16日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，要求加快推進(jìn)電子處方中心建設(shè)。

       自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長(zhǎng)紙質(zhì)處方使用時(shí)間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)同意，并向國(guó)家醫(yī)保局備案，延長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。

       大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)?；鸨O(jiān)管逐漸織就天羅地網(wǎng)。

       附：