進(jìn)入2024年下半年，國家醫保局要求，原則上，2024年新開(kāi)展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP付費的統籌地區應在 2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作。根據要求，到2024年底，全國所有統籌地區全部開(kāi)展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫保基金全覆蓋。基于為DRG/DIP支付方式改革未來(lái)實(shí)施的影響提供參考，本文從逐步開(kāi)始實(shí)施DRG/DIP付費的2018年和基本在全國71個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)病種分值付費（DIP）后的2022年的治療支付及藥（+耗材）占比情況進(jìn)行分析，供讀者參考。
28個(gè)病種藥（+耗材）占比普降次均醫藥費仍有上升
在國家嚴控藥占比以及集采、國談等多重醫改政策實(shí)施的大背景下，衛生健康統計年鑒中統計的28個(gè)病種中有26個(gè)藥占比下降，25個(gè)藥+耗材占比下降；從這28個(gè)病種的次均總治療費用來(lái)看僅有9個(gè)病種出現年均1-5個(gè)百分點(diǎn)不等幅度的下滑，仍有近2/3的病種出現不同幅度的上升。
衛健委統計的28個(gè)病種，藥（+耗材）占比大多有下降
總體來(lái)說(shuō)，藥（+耗材）占比下降的趨勢還是比較明顯的，28個(gè)病種藥占比、藥+耗材占比平均下降幅度為4.4個(gè)、4.3個(gè)百分點(diǎn)。
在統計年鑒公開(kāi)的28個(gè)病種中，比較DRG/DIP之前2018年與《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》實(shí)施首年2022年的情況來(lái)看，除急性心肌梗死、再生障礙性貧血外有26個(gè)病種藥占比出現了不同幅度的下降，有25個(gè)疾病的藥+耗材占比出現不同幅度的下降。
其中，藥占比降幅最大的幾個(gè)病種均為相關(guān)腫瘤疾病，肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、膀胱惡性腫瘤三個(gè)腫瘤疾病同比2018年分別下降超過(guò)10個(gè)、8個(gè)和7個(gè)百分點(diǎn)，是28個(gè)病種中下降幅度前三位的病種。
這與近幾年來(lái)國內大量抗腫瘤新藥上市，并納入醫保談判，以及一部分抗腫瘤國產(chǎn)仿制藥上市、帶動(dòng)藥品價(jià)格大幅下降有關(guān)。
對比2018年和2022年，急性心肌梗死、再生障礙性貧血出現了1-3個(gè)百分點(diǎn)的上升，這與這兩類(lèi)疾病新藥上市較少，沒(méi)有出現新的、更為優(yōu)化的治療方案，且這兩個(gè)病種較大程度依賴(lài)藥品治療有關(guān)。
注：根據衛健委《中國衛生健康統計年鑒》數據總結，供參考。
藥占比普降的背后，大部分病種人次均總醫藥費仍有上升
透過(guò)醫藥費用絕 對額來(lái)看，在藥占比總體下降的背后，對比2018年和2022年，28個(gè)病種中有19個(gè)病種人次均醫藥費用出現不同幅度的上升，28個(gè)病種次均總醫藥費平均下來(lái)年均增長(cháng)2.4%。
可見(jiàn)，在不考慮通脹的情況下，大部分病種的治療負擔并未出現明顯下降。其中，人次均治療費用上升較大的病種也是腫瘤相關(guān)疾病，肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、急性白血病三個(gè)腫瘤疾病同比2018年次均治療總費用分別年均增長(cháng)10.2%、8.4%、6.3%。
與此同時(shí)，近些年來(lái)越來(lái)越多的抗腫瘤相關(guān)創(chuàng )新藥上市，多個(gè)腫瘤的診療指南和診療方案不斷更新優(yōu)化用藥方案，患者有了更多的治療選擇，腫瘤患者的五年生存率不斷提升。
不過(guò)值得欣慰的是，單純從人次均藥費來(lái)看，有25個(gè)病種出現了不同幅度的下降，包括多個(gè)腫瘤相關(guān)疾病的藥費也出現了不同幅度的下降。
可見(jiàn)，在國家醫改的大背景下，集采、醫保談判、藥耗零加成等多種政策的發(fā)力，藥品費用不斷上升的勢頭已得到遏制。
注：根據衛健委《中國衛生健康統計年鑒》數據總結，供參考。
實(shí)施DRG/DIP 醫藥費增長(cháng)勢頭得到遏制
嚴控藥占比，降不了醫藥費
在實(shí)施DRG/DIP之前，一度大力推進(jìn)藥占比、嚴控藥占比，但還是降不了醫藥費。
從計算邏輯來(lái)看，只要疾病治療按照花費的項目來(lái)計費，藥占比只是一個(gè)比例，醫療機構要達到降低藥占比的目的，可以通過(guò)減分子（藥費）和加分母（醫藥費）兩種途徑。
因此，大多數公立醫院通過(guò)各種方法來(lái)規避藥占比的控費目標，這包括提升檢查費用、治療費用、手術(shù)費用等做大分母，以及將部分處方導流到院外縮小分子等方法。
從上表可以看到，大部分病種的藥占比均在30%以下，已經(jīng)達到了2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》規定的藥占比不高于30%的標準，但藥費并沒(méi)有出現下降。
DRG/DIP逐步推開(kāi)，控費效果逐漸放大
DRG，全稱(chēng)為“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Groups），是一種用于衡量醫療服務(wù)質(zhì)量效率，以及進(jìn)行醫保支付的重要工具。
DRG是相對于按項目收費而言的，DRG付費是根據疾病診斷、治療方式和病人個(gè)體特征等情況形成不同的診斷相關(guān)組，每一個(gè)診斷相關(guān)組確定統一付費標準。
中國實(shí)施按病種付費的發(fā)展經(jīng)歷了從初步探索到逐步推廣再到全國范圍實(shí)施的過(guò)程。
近年來(lái)，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點(diǎn)值，形成支付標準，即DIP。
2021年底國家醫保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》實(shí)施，旨在全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。
隨著(zhù)DRG/DIP付費方式的廣泛實(shí)施和持續優(yōu)化，中國的醫保支付體系已經(jīng)取得了顯著(zhù)成效。
從前面的分析對比也可以看到，雖然公開(kāi)的28個(gè)病種有19個(gè)總的人次均治療費用有不同幅度的增長(cháng)，但增幅與同期中國醫療衛生總費用支出（2018年、2022年分別約5.9萬(wàn)億、8.5萬(wàn)億）年均增長(cháng)超過(guò)9.5%的速度對比，增長(cháng)勢頭明顯較緩。
到2023年底，全國超九成醫保統籌地區已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革，改革地區住院醫保基金“按項目付費”占比下降到1/4左右。
2024年7月底，國家醫保局發(fā)布相關(guān)通知，要求“新開(kāi)展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經(jīng)開(kāi)展的地區應在2024年底前完成2.0版分組的切換準備工作”。
可以預見(jiàn)，隨著(zhù)DRG/DIP支付方式的不斷完善和優(yōu)化，患者次均醫療費用、住院時(shí)間以及不同醫院的同一疾病的重復檢查等個(gè)人負擔部分明顯降低；同時(shí)，國家的醫保基金的利用效率也會(huì )大幅提升。當然，這對于醫療機構的精細化經(jīng)營(yíng)提出了更高的要求。
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