2025年1月1日，新版醫保目錄將落地執行。賽柏藍梳理發(fā)現，新版國家醫保目錄有650個(gè)藥品有支付限制。
大批藥品支付限制調整仍有超600個(gè)藥品存在支付限制
11月28日，2024版國家醫保目錄正式發(fā)布，新增91種藥品，其中89種以談判/競價(jià)方式納入，另有2種國家集采中選藥品直接納入，同時(shí)43種臨床已被替代或長(cháng)期未生產(chǎn)供應的藥品被調出。
此次調整后，國家醫保目錄內藥品總數達到3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種。中藥飲片892種。
2024版國家醫保目錄自2025年1月1日起正式執行，2023版國家醫保目錄同時(shí)廢止。
國家醫保局強調，各地要及時(shí)更新信息系統和數據庫，將新增的藥品按規定納入，調出的藥品按規定刪除，調整“備注”內容的藥品要更新支付范圍、支付標準等，同步做好藥品編碼數據庫與智能監管子系統的對接，落實(shí)《2024年藥品目錄》管理要求，加強費用審核和基金監管。
新版醫保目錄藥品總數增加，不過(guò)目前共有669個(gè)藥品仍有備注（部分為支付時(shí)需關(guān)注備注的藥品）。
650個(gè)存在支付限制的藥品中有331個(gè)為常規目錄藥品，包括248個(gè)西藥、83個(gè)中成藥；319個(gè)為談判/競價(jià)藥品，包括協(xié)議期談判西藥291個(gè)，協(xié)議期談判中成藥14個(gè)，競價(jià)藥品部分14個(gè)。
分類(lèi)型看，650個(gè)藥品的支付限制主要分為限制患者和適應癥、限二線(xiàn)用藥、限二級及以上醫療機構、限兒童患者、限支付保險、限定支付天數等幾類(lèi)。
其中，藥品受支付限制的大多為限制患者和適應癥。
限二線(xiàn)用藥：共有29個(gè)西藥、9個(gè)協(xié)議期談判西藥限二線(xiàn)用藥，其中部分對患者及適應癥有相關(guān)限制。
限二級及以上醫療機構：共有2個(gè)西藥，42個(gè)中成藥、7個(gè)協(xié)議期內談判西藥、8個(gè)協(xié)議期談判中成藥限二級以上醫療機構，其中部分對患者及適應癥有相關(guān)限制。
限兒童患者：共有11個(gè)西藥、14個(gè)協(xié)議期談判西藥、1個(gè)競價(jià)藥品限兒童，其中部分對兒童年齡及適應癥有相關(guān)限制。
限支付保險：共有10個(gè)西藥、2個(gè)中成藥限工傷或生育保險。
注：以上分項統計未去重。
此外，892個(gè)中藥飲片中有116個(gè)中藥飲片備注為單獨使用時(shí)統籌基金不予支付，且全部由這些飲片組成的處方統籌基金也不予支付。
強化基金監管支付方式改革
今年，國家醫保局表示，通過(guò)強化基金監管、支付方式改革等措施，不斷加強支付管理。
具體規范如下——
值得一提的是，國家醫保局在2023版國家醫保目錄發(fā)布時(shí)就曾表示，其在調整確定醫保藥品支付范圍上做了三點(diǎn)考慮，尤其是對于新準入和續約的品種，醫保支付范圍根據企業(yè)申報情況由專(zhuān)家論證確定，原則上與說(shuō)明書(shū)保持一致。
國家醫保局有關(guān)負責人介紹，限定醫保藥品支付范圍自2004年開(kāi)始實(shí)施，在特定歷史條件下對維護基金安全，防止藥品濫用等發(fā)揮了一定作用，但隨著(zhù)藥品使用監管能力和水平顯著(zhù)提高，在說(shuō)明書(shū)之外再對藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低。
其明確，在確保基金安全和患者用藥公平的前提下，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內藥品的支付范圍恢復至藥品說(shuō)明書(shū)。
總體來(lái)看，藥品醫保支付范圍的調整要考慮諸多因素，如臨床用藥情況、醫保基金支付能力等。
今年各地在對醫院檢查的過(guò)程中，也發(fā)現了一些定點(diǎn)醫療機構存在超限制類(lèi)用藥的情況。?此外，國家醫保局要求，各省（自治區、直轄市）醫保部門(mén)進(jìn)一步加強對“雙通道”處方流轉全流程監管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。
明年起，2024版醫保目錄將正式執行，目錄內藥品的支付場(chǎng)景將是合規使用醫保藥品、享受醫保報銷(xiāo)的重要參考。基金安全紅線(xiàn)，不容僭越。
附：支付有限制條件及支付時(shí)需關(guān)注備注的藥品
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