在集采、醫保談判常態(tài)化之后，醫保基金的高效“節流”已有序進(jìn)行；下一步，做為藥品最大單一支付方的醫保如何“開(kāi)源”，成為全行業(yè)關(guān)注的新重點(diǎn)。

       另一邊，中國商業(yè)健康險的保費規模，現已達近萬(wàn)億，預計2028年達2萬(wàn)億。這片“水”如何涌進(jìn)醫保的水池，提高老百姓的醫療保障？同時(shí)又為中國創(chuàng )新藥產(chǎn)業(yè)注入活力、生產(chǎn)更多和外資藥企抗衡的癌癥、罕見(jiàn)病治療藥物，最終讓醫保的籃子里一直有最新、最 好的創(chuàng )新藥。

       百姓健康、醫保和創(chuàng )新藥的三贏(yíng)，落在了“醫保如何擁抱商保”這一問(wèn)題上。近年來(lái)，浙江、上海等地已有探索將商保引入醫保的嘗試。

       最近，上海有了大動(dòng)作——開(kāi)始有商保能在公立醫院實(shí)現直賠直付了，這一次是上海醫保局、金融監管局牽頭，未來(lái)可能將覆蓋全市的醫院。

       9月底，在上海醫保局、上海金融監管局、上海保險交易所的推動(dòng)下，由中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與保司，瑞金、華山、中山、華東、肺科、一婦幼、長(cháng)海、復兒、新華、九院、十院、龍華12家在滬醫療機構正式上線(xiàn)醫保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門(mén)診和住院。

       據第一財經(jīng)報道，截至10月29日，上海市已經(jīng)有966人完成了直賠授權，發(fā)生直賠交易117筆，包括116筆門(mén)診、1筆住院。

       直賠直付意味著(zhù)什么？在過(guò)去，普通患者要商業(yè)健康險報銷(xiāo)，必須要自己先墊付，而后拿著(zhù)報銷(xiāo)單到保險公司，經(jīng)過(guò)審核等環(huán)節，耗時(shí)數天甚至更長(cháng)，賠付款才會(huì )達到賬上；高端醫療部分的患者報銷(xiāo)或許簡(jiǎn)便，但當中實(shí)際耗費了不少人力，費用可被視作已包含在較高的醫療費用里。

       而直賠直付，通過(guò)數據的接入和互通，商保用戶(hù)無(wú)需再墊付和跑腿，可以像醫保一樣，最后得到的就是經(jīng)過(guò)報銷(xiāo)后的賬單，再付自付部分即可，“對用戶(hù)來(lái)說(shuō)是非常好的體驗”。

       業(yè)內人士認為，院內直賠直付是屬于健康險發(fā)展的“基礎設施”，在商保體系成熟的國家，如美國、德國已是稀松平常。而在約10年前健康險才起步的中國，直賠直付也是行業(yè)發(fā)展到一定階段的必須。

       然而“基礎設施”也并不能解決商業(yè)健康險發(fā)展的所有問(wèn)題。道路是打通了，還需要有優(yōu)質(zhì)的健康險產(chǎn)品供給、有購買(mǎi)意識的成熟健康險消費群體。直賠直付體系的建設對于以上兩點(diǎn)都將有助力作用，處在瓶頸期的健康險發(fā)展仍道阻且長(cháng)。

       商業(yè)健康險“高速公路”的建設

       “基礎設施的建設，需要政府牽頭。”業(yè)內人士將直賠直付比作商保發(fā)展的高速公路。“車(chē)”即商保項目現在未必有很多，來(lái)往的需求量也未必大，但基礎設施先建成了，為改善現有用戶(hù)的體驗、建立口碑，以及助力商保未來(lái)的發(fā)展是大有裨益的。

       數年前，平安保險曾花費上億元成本試圖在全國各個(gè)城市建立直賠體系，“要讓his廠(chǎng)商要把對應的數據接口開(kāi)放出來(lái)，還要再投入一筆接口費用。公司會(huì )專(zhuān)門(mén)派開(kāi)發(fā)人員去醫院信息科駐場(chǎng)，每家醫院都要投入二三十萬(wàn)。”知情人士介紹當時(shí)的情況。

       平安當時(shí)的動(dòng)力在于，用直賠直付和其他產(chǎn)品形成區隔，打造競爭力。但這個(gè)項目很難說(shuō)完全成功了，“這些數據接口有的很老，有的根本就沒(méi)有聯(lián)通”。

       由保司來(lái)承擔建設直賠直付系統的成本如此之大，但如果這件事由醫保來(lái)做，成本并不高，“網(wǎng)絡(luò )線(xiàn)路都是現成的，增加個(gè)接口就行”。

       在我國，商保直賠直付實(shí)際也并不是新鮮事物了。2020年起，浙江、濟南、大連等多地都已實(shí)行過(guò)類(lèi)似措施。

       其中，部分地方是為了醫保主導，商保參與的惠民保而建設直賠直付體系——相對于其他健康險產(chǎn)品，惠民保投保人數較多，有需求，且有政府背書(shū)，有在公立醫院建設的動(dòng)力。

       而上海的此次直賠直付體系建設，不是為了惠民保（滬惠保有三天可賠付的“快賠”體系），而是為了市場(chǎng)化的商保產(chǎn)品。目前參與的有兩個(gè)項目，一個(gè)是國壽的團體員工福利保險產(chǎn)品中適用簡(jiǎn)單賠付責任的保單，優(yōu)先上線(xiàn)門(mén)診責任直賠；一個(gè)是太保的“藍醫保”百萬(wàn)健康險，包含住院理賠責任。

       業(yè)內人士分析，上海的直賠直付體系之所以先上線(xiàn)團體員工保險產(chǎn)品，是因為這類(lèi)門(mén)診業(yè)務(wù)的賠付頻次很高，此前保司多需要外包人力才能完成這項業(yè)務(wù)。因此對于團體險，保司有較高的直賠直付需求，這也是當年平安要建設一站式結算系統的原因——平安的員工福利險在全國業(yè)務(wù)量是最大的。

       在復旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副院長(cháng)、風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑看來(lái)，從醫院里“開(kāi)一個(gè)接口”給商保，實(shí)現一部分的數據互通，對于未來(lái)商保獲取數據來(lái)開(kāi)發(fā)創(chuàng )新產(chǎn)品（比如開(kāi)發(fā)單病種健康險）、優(yōu)化服務(wù)流程、助力生物醫藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新等，都有積極的作用。

       不過(guò)也有業(yè)內人士推測，商保的數據可以不止從這里來(lái)，還可以來(lái)自被各個(gè)地方委托的大病醫保業(yè)務(wù)；而且在直賠直付體系里，保司可能只能獲取被標記為商保用戶(hù)的數據，數據量還較為有限。

       目前，上海的兩個(gè)商保產(chǎn)品、12家公立醫院只是起步。據第一財經(jīng)報道，未來(lái)上海直賠支付體系還將覆蓋全市所有二三級醫院，并納入不同保司的不同健康險產(chǎn)品，且考慮對異地就醫患者開(kāi)放。

       直賠直付的顧慮

       方便、賠付體驗好的B面是“無(wú)感知”。已經(jīng)為惠民保等產(chǎn)品建立直賠直付體系的一些地方得出的經(jīng)驗是，由于賠付過(guò)于便捷，患者對于商保的獲得感反而會(huì )下降，“不用再墊錢(qián)跟跑保險公司了，報銷(xiāo)了也沒(méi)有感知。”

       在健康險尚不成熟的環(huán)境里，參保人的“獲得感”仍是十分重要且現實(shí)的問(wèn)題，將直接影響到第二年的參保率。

       “便捷性”和“獲得感”也并非不能兼具，一些地方的做法是“報銷(xiāo)1000塊以上保司發(fā)短信提醒，5000塊以上保司上門(mén)慰問(wèn)”。而對于一些直賠直付覆蓋不到的外地患者，在患者自行墊付資金后，保司還會(huì )將現金送到患者家里。

       還有一些政策和運營(yíng)上的風(fēng)險問(wèn)題。有參與者認為，一些地方醫保對于幫助商保在院內建設直賠直付體系有顧慮，其中一個(gè)原因是直賠直付時(shí)資金的墊付。拿醫保資金為商保墊付，在政策上有風(fēng)險。在政府大力支持惠民保發(fā)展的浙江，省醫保局發(fā)文解決了這個(gè)問(wèn)題。

       醫保不墊付商保賠付款的地方，需要醫院來(lái)墊付。在上海的案例里，上海保交所建立直賠服務(wù)平臺，可以解決醫院墊付資金的顧慮——由保司先存入備用金，平臺來(lái)完成賠付款的日清月結。

       而對于保司來(lái)說(shuō)，直賠直付雖然可以提高用戶(hù)體驗、打造產(chǎn)品競爭力，但有風(fēng)險點(diǎn)在于，保司無(wú)法再直接對需要賠付的案例進(jìn)行人工審核，“系統直接把材料抓取過(guò)去”，這可能會(huì )造成賠付率的上升，考驗著(zhù)直賠直付自動(dòng)審核的合理性和精細度。

       業(yè)內人士觀(guān)察，一些現存的健康險一站式結算運營(yíng)得比較“簡(jiǎn)單粗暴”，只有免賠額、醫保甲類(lèi)/乙類(lèi)/自費等指標，不符合未來(lái)商業(yè)健康險對精細化運營(yíng)的要求，“其實(shí)賠穿風(fēng)險很高”。理想中包含的條件，應該有患者歷次住院病歷、用藥情況等。

       有人認為，直賠直付體系建設解決的是已上線(xiàn)商保“存量用戶(hù)”的問(wèn)題，對于增加新用戶(hù)短期內不會(huì )出現很明顯的效果。體驗的改善、口碑的建立都不能一蹴而就，直賠直付是問(wèn)題之一，但指望解決它能讓所有問(wèn)題迎刃而解，并不現實(shí)。

       醫保和醫院數據聯(lián)通的對接成本、醫保和醫院的實(shí)際支持、參保人獲得感、商保產(chǎn)品的精細度……這些是建設商保在院內直賠直付體系的過(guò)程中遇到的問(wèn)題，實(shí)際上，也是整個(gè)商業(yè)健康險發(fā)展過(guò)程最關(guān)鍵的一些問(wèn)題。

       健康險的未來(lái)

       直賠直付是一個(gè)小進(jìn)步。總體而言，業(yè)界普遍認為，商業(yè)健康險發(fā)展如今已來(lái)到一個(gè)瓶頸期，“新增保單已經(jīng)很少了”。

       根據人保健康、南開(kāi)大學(xué)、螞蟻保聯(lián)合發(fā)布的《中國商業(yè)醫療險發(fā)展研究藍皮書(shū)》，截至2023年，我國商業(yè)健康險市場(chǎng)保費規模為9035億元，較去年同期增長(cháng)4.4%，已連續三年增速處于個(gè)位數區間。

       就商業(yè)健康險的代表產(chǎn)品惠民保而言，去年，全國243款惠民保產(chǎn)品累計1.68億人次參保，保費約190億元。根據中再壽險2023年發(fā)布的《惠民保的內涵、現狀及可持續發(fā)展》，盡管惠民保總參保人數趨于穩定，但每年仍有20%～30%的人群退出。

       具體到城市，上海、南昌等地的惠民保參保人數值得關(guān)注，其中上海滬惠保2021年、2022年、2023年、2024年的參保人數分別為739萬(wàn)、645萬(wàn)、630萬(wàn)、640萬(wàn)。

       業(yè)內人士認為，部分惠民保發(fā)展進(jìn)入瓶頸期、參保率下降有多重原因，包括整體經(jīng)濟環(huán)境，“大家一兩百塊也不愿意掏了”，以及政府持續投入的后續力有限，還有產(chǎn)品的設計問(wèn)題導致民眾獲得感不足。比如偏向賠付腫瘤或罕見(jiàn)病特藥而不是慢性病藥，導致賠付人群小但數額大，即便賠付率高達90%，多數人獲得感依然不足。

       許閑認為，惠民保目前的表現是“沿著(zhù)原來(lái)設計的路線(xiàn)在走”“運行成熟穩健”。比起醫保基金3萬(wàn)億水平的規模，保費低廉、總池子僅200億元左右的惠民保僅能作為一個(gè)醫療保障的補充，能夠承載的期待是有限的。它的重要貢獻還在于，廣泛?jiǎn)⒚闪松虡I(yè)健康險市場(chǎng)，讓醫保、商保、藥企各方能夠聯(lián)手合作，讓業(yè)界看到開(kāi)拓帶病體市場(chǎng)的可能性。

       惠民保生于我國健康險行業(yè)發(fā)展的初期，政府的支持顯得尤為重要。一個(gè)共識是，在“社商融合”、“政府站臺、保司唱戲”的惠民保實(shí)踐后，頂層設計的重視對于健康險的發(fā)展依舊至關(guān)重要。從需求端，業(yè)界希望實(shí)行的措施包括，加強對商保的教育普及、支持個(gè)人賬戶(hù)支付、財政補貼保費、給予購買(mǎi)商保的企業(yè)和個(gè)人稅收優(yōu)惠等。

       而從產(chǎn)業(yè)端考慮，業(yè)內人士感覺(jué)到目前行業(yè)還缺乏一些發(fā)展的動(dòng)力，仍停留在過(guò)去保險業(yè)高保費、低賠付，僅做高端用戶(hù)市場(chǎng)的模式。要突破這個(gè)發(fā)展瓶頸，走向更廣大和下沉的市場(chǎng)，包括帶病體市場(chǎng)，那就必須要有更好的精算體系和保險技術(shù)，能夠按照個(gè)人的年齡及健康等情況，做出差異化定價(jià)的產(chǎn)品。

       業(yè)界觀(guān)點(diǎn)是，健康險要往上述方向發(fā)展，必須規定一定的賠付率，倒逼行業(yè)做出改變，不能再延循“easy money”的模式。

       動(dòng)力有了，還需要資源。要設計出好產(chǎn)品，“關(guān)鍵不是技術(shù)問(wèn)題，是數據開(kāi)放程度問(wèn)題”。數據是精算的基礎，醫保數據開(kāi)放到何種程度，可能決定了商保產(chǎn)品設計的上限。

       頂層設計正在做出改變。去年6月，《國家金融監督管理總局與國家醫療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見(jiàn)稿）》發(fā)布；去年10月，國家發(fā)改委新設立了國家數據局，該局又聯(lián)合國家醫保局等部門(mén)印發(fā)了《“數據要素X”三年行動(dòng)計劃（2024—2026年）》，提出要探索推進(jìn)醫保與商業(yè)健康保險數據融合應用。

       業(yè)界也正在進(jìn)行一些探索。近日，上海數據交易所宣布上線(xiàn)了全國醫療體系首批合規、可交易的數據產(chǎn)品，本次掛牌數據來(lái)自上海市第一人民醫院眼科、內分泌科、放射科等10個(gè)科室，包括20個(gè)重大疾病數據產(chǎn)品和1個(gè)醫療行政數據產(chǎn)品。

       業(yè)界認為，隨著(zhù)老齡化到來(lái)、醫療技術(shù)提高和越來(lái)越多新藥出現，醫保資金整體趨緊，未來(lái)醫保和商保的界限可能會(huì )有所改變。比如這一次的上海醫保部門(mén)下場(chǎng)、助力商保在公立醫院里一站式結算。未來(lái)，對于商保的硬需求還會(huì )大大提高，商保也將迎來(lái)發(fā)展的一個(gè)新臨界點(diǎn)。