11月11日，《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于做好醫保基金預付工作的通知》（文末附全文）正式發(fā)布。
截圖自國家醫保局官網(wǎng)
文件明確提出建立預付金制度，專(zhuān)項用于藥品和醫用耗材采購等醫療費用周轉支出，以緩解醫療機構醫療費用墊支壓力。
醫保預付金來(lái)了 專(zhuān)項用于藥品耗材采購等
根據通知，預付金原則上以前一至三年相關(guān)醫療保險基金月平均支出額為基數，確定基礎規模，并結合定點(diǎn)醫療機構年度綜合評價(jià)、信用評價(jià)等情況進(jìn)行調整，預付規模在1個(gè)月左右。
文件明文規定，醫保預付金不得用于醫療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務(wù)等非醫療費用支出，藥品和醫用耗材集中帶量采購醫保基金專(zhuān)項預付按原規定執行——各地醫保部門(mén)將醫保基金按不低于年度約定采購金額的30%專(zhuān)項預付給醫療機構，支持醫療機構及時(shí)支付集采藥款。
同時(shí)，定點(diǎn)醫療機構需要單獨設置臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。定點(diǎn)醫療機構還需在有關(guān)科目下設置“醫保預付金”明細科目，單獨核算。
申請預付金的定點(diǎn)醫療機構應符合一定基本條件。
總體來(lái)看，醫保預付金會(huì )適度向配合開(kāi)展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫保重點(diǎn)任務(wù)；藥品耗材追溯碼信息“應掃盡掃、應傳盡傳”；配合醫保部門(mén)開(kāi)展基金監管日常檢查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查等工作任務(wù)的醫療機構傾斜。不過(guò)，上年已出現當期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測算的方法預計本年赤字的統籌地區，不能預付。
當定點(diǎn)醫療機構出現下列9種情形之一，醫保部門(mén)將及時(shí)收回預付金。
截圖自《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于做好醫保基金預付工作的通知》
文件進(jìn)一步強調，依托全國統一的醫保信息平臺，優(yōu)化完善預付金應用模塊，實(shí)現業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運行和管理。在預付金應用模塊中實(shí)行預付金計算、支付、收回、監管等全流程工作。
總體來(lái)看，圍繞醫保預付金制度，文件規定了明確的用途、明確的獲得條件、明確的支出標準，同時(shí)提出規范流程管理、會(huì )計核算、資金監督。
2023年，醫院回款天數平均152天回款難堅冰逐漸撼動(dòng)
11月7日，商務(wù)部發(fā)布《2023年藥品流通行業(yè)運行統計分析報告》。報告提出，2023年，中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )對31個(gè)省（區、市）545?家藥品批發(fā)企業(yè)應收賬款情況開(kāi)展典型調查。
截圖自商務(wù)部官網(wǎng)
數據顯示，對醫療機構應收賬款回款天數平均152天，比2022年增長(cháng)2天。醫療機構拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款問(wèn)題仍未改善，藥品批發(fā)企業(yè)資金壓力和財務(wù)費用負擔日益加重。
2019-2023年藥品批發(fā)企業(yè)對醫療機構應收賬款回款天數
來(lái)源于《2023年藥品流通行業(yè)運行統計分析報告》
國家醫保局也曾發(fā)文指出，藥品納入集采前，醫療機構與醫藥企業(yè)通過(guò)合同建立藥品買(mǎi)賣(mài)關(guān)系，合同中明確藥款支付時(shí)間。合同約定的回款時(shí)間往往較長(cháng)，甚至出現醫療機構嚴重拖欠貨款的情況，醫藥企業(yè)收回貨款的時(shí)間普遍在6個(gè)月以上。
截至2023年底，全國共有批發(fā)企業(yè)1.48萬(wàn)家，近年來(lái)，醫藥流通行業(yè)平均利潤率承受較大壓力，醫藥商業(yè)公司的回款困境依舊待解。
據賽柏藍觀(guān)察，醫保資金預付、醫保直接結算、醫保基金及時(shí)清算均一定程度上推動(dòng)了回款問(wèn)題的緩解。
推廣醫保資金預付
首先是醫保資金預付，《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》《“十四五”全民醫療保障規劃》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等文件要求，醫保部門(mén)可按協(xié)議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。
7月23日，國家醫保局辦公室發(fā)布《國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》提出，鼓勵通過(guò)基金預付緩解醫療機構資金壓力。
截圖自國家醫保局官網(wǎng)
“各地醫保部門(mén)可根據基金結余情況，商同級財政部門(mén)合理確定預付金的基礎規模，向定點(diǎn)醫療機構預付1個(gè)月左右的預付金。”
國家醫保局醫保中心副主任王國棟指出，據統計，目前全國有超過(guò)60%的統籌地區探索對醫療機構實(shí)行預付，如四川、陜西等。
比如，四川省2023年共預付省內20個(gè)統籌地區2345家定點(diǎn)醫療機構結算費用51億元，占上年度一級以上醫療機構數量的62.9%，占上年基本醫保基金住院支出的6.7%。
福建省建立備用金制度，專(zhuān)門(mén)用于保障藥械貨款按月結算。福建醫保、財政部門(mén)聯(lián)合制定統一結算政策，衛生健康部門(mén)負責督促公立醫院解決歷史欠賬，結算率納入地方政府績(jì)效考核。
醫保直接結算不斷擴圍
近段時(shí)間，國家醫保局多次發(fā)文介紹全國多省探索破解回款難的舉措，部分地區的回款周期已從6個(gè)月壓縮到30天。
2021年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》，提出探索通過(guò)在省級藥品集中采購機構設立藥品電子結算中心等方式，推進(jìn)醫保基金與醫藥企業(yè)直接結算。
截圖自國家醫保局官網(wǎng)
截至目前，針對集采藥品/耗材，天津、山東、福建、江西、內蒙古、湖南、遼寧、安徽、河南、河北、江蘇等地均開(kāi)始探索推進(jìn)醫保基金與企業(yè)直接結算的模式。
其中，福建省醫保局成立省級醫療保障監測和電子結算中心，實(shí)現企業(yè)結算申請、醫院審核、醫保復核、醫院企業(yè)對賬、結算統計報表匯總全流程線(xiàn)上辦理。
福建的貨款統一結算實(shí)施范圍已從全省藥品擴大到醫用耗材集采品種，結算周期控制在23個(gè)工作日內。2017-2023年，福建全省累計直接結算企業(yè)藥品貨款1533億元，結算率保持在99%以上，結算集采醫用耗材貨款102億元，結算率保持在95%以上。
截至目前，除福建省外，海南、山東、湖南的文件也透露出了醫保直接結算向非集采藥品/耗材拓展的信號。
8月21日，海南省醫保局、海南省醫保服務(wù)中心發(fā)布《海南省醫保基金與醫藥企業(yè)直接結算醫藥貨款工作實(shí)施方案》。
方案明確，從集中采購藥品、醫用耗材和創(chuàng )新藥械著(zhù)手，在海南全省定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展直接結算工作；同時(shí)選取文昌市作為試點(diǎn)，其轄區內的定點(diǎn)公立醫療機構非集中采購的藥品、醫用耗材納入直接結算范圍，總結經(jīng)驗適時(shí)全省推行。
醫保基金及時(shí)清算
《國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》提出，全面清理醫保應付未付費用，今年9月底前各地要對2023年以前按照協(xié)議約定應付未付的醫保基金（含居民醫保大病保險等）開(kāi)展全面清理，國家醫保局將適時(shí)進(jìn)行督導。
國家醫保局醫保中心副主任王國棟指出，在年終清算方面，近兩年，國家醫保局均在年初印發(fā)年度清算工作通知，加強工作部署、明確工作任務(wù)、持續督導調度。2019年實(shí)施DRG/DIP支付方式改革以來(lái)，今年首次實(shí)現在6月底前基本完成上年度清算。
今年2月，國家醫保局印發(fā)《關(guān)于在醫療保障服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”的通知》，將“及時(shí)與定點(diǎn)醫療機構結算合規醫療費用”作為12個(gè)重點(diǎn)事項之一。《2024年度“高效辦成一件事”?經(jīng)辦工作指南》將其細化為結算申報、智能審核、及時(shí)撥付、鼓勵預付4個(gè)環(huán)節。通過(guò)調取國家醫保信息平臺數據、調研督導調度等方式，每月跟進(jìn)掌握地方結算情況，加快醫保基金及時(shí)撥付。
回款難的不斷破解有利于緩解企業(yè)的資金壓力，建設良好的醫療、醫藥關(guān)系。
附：全文
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