八類藥醫(yī)保不予報銷大批藥品將被調(diào)出醫(yī)保
11月1日起，《廣東省基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）正式實施，進一步規(guī)范廣東省基本醫(yī)療保險用藥范圍確定、調(diào)整以及支付管理、監(jiān)督等。
《暫行辦法》規(guī)定，主要起滋補作用、保健、預防醫(yī)療和避孕等在內(nèi)的八類藥品不納入《廣東醫(yī)保藥品目錄》，具體如下：
2020年，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）明確，八類藥品不再納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。而后各省陸續(xù)執(zhí)行，本次廣東省提到的“八類藥品”便是落實國家醫(yī)保局此前的規(guī)定。
一直以來，廣東中醫(yī)藥消費市場規(guī)模位居全國前列，在廣東人的飲食文化中，食療占據(jù)著重要地位。廣東人愛滋補藥，因廣東氣候特點、飲食習慣和身后的中醫(yī)藥文化傳統(tǒng)等因素，滋補藥在廣東人的生活中占據(jù)著重要地位。
從支付金額和支付頻率的角度來看，醫(yī)保在藥店的支付中占據(jù)了相當大的比例。主要起滋補作用等藥品不再納入《廣東醫(yī)保藥品目錄》，大部分藥品均需自費的情況下，或?qū)ζ滗N量有一定程度的影響。
此外，由廣東省醫(yī)保行政部門增補的藥品，另有以下五類情況，經(jīng)專家評審后，將被直接調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》，具體如下：
符合以下三類情況之一的，經(jīng)專家評審等規(guī)定程序后，或被直接調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》，具體如下：
藥品不能報銷對醫(yī)療機構(gòu)和藥店的影響都是多方面的，如藥店可能會導致客流量減少、銷售額下滑、利潤壓縮、經(jīng)營策略調(diào)整、品牌信譽受損以及市場競爭加劇等。
監(jiān)管趨嚴定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店被嚴查
根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年調(diào)整一次。
國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整“有進有出”，基金支出“騰籠換鳥”。自2023年1月起，全國使用一張醫(yī)保目錄，地方醫(yī)保目錄增補時代宣告結(jié)束，大部分地區(qū)早已完成地方醫(yī)保目錄增補藥品的清退任務(wù)。
醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，使用符合《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》的，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付；不在目錄內(nèi)的藥品醫(yī)保基金不支付。這也就要求，非醫(yī)保藥品不可報銷需要嚴格執(zhí)行。不過，此前不少定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店出現(xiàn)過串換醫(yī)保藥品、盜刷醫(yī)保憑證等違法違規(guī)的情況。
今年的國家醫(yī)?；痫w行檢查明確針對定點醫(yī)療機構(gòu)重點查處五個方面，包括聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點查處欺詐騙保問題等；針對定點零售藥店重點查處三個方面，包括虛假購藥、參與倒賣藥品、串換藥品等。
截至目前，遼寧、安徽、哈爾濱等地不少定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店因涉嫌欺詐騙保被通報。
10月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，對醫(yī)保藥品外配處方加強管理，全面加強處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，嚴厲打擊虛假處方欺詐騙保行為。
今年12月底前，針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其它金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。
隨著醫(yī)?？刭M及監(jiān)管力度的加強，醫(yī)保定點零售藥店正面臨更嚴格的監(jiān)管環(huán)境。監(jiān)管趨嚴增加了藥店的合規(guī)成本和經(jīng)營風險，部分藥店退出了醫(yī)保體系。
10月30日，內(nèi)蒙古包頭青山醫(yī)保發(fā)布消息，隨著縱深推進2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治以來，截至10月30日，包頭青山全區(qū)已經(jīng)有20家醫(yī)藥機構(gòu)被解除醫(yī)保定點或主動退出醫(yī)保定點和門診統(tǒng)籌。
同日，山西陽泉醫(yī)保發(fā)布消息，為進一步加強陽泉市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，維護醫(yī)保基金安全運行，陽泉市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心與29家醫(yī)藥機構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍曾強調(diào)，當前醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢依然復雜。下一步，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅決維護好醫(yī)保基金安全。
合作咨詢
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2025 上海博華國際展覽有限公司版權(quán)所有（保留一切權(quán)利）
滬ICP備05034851號-57
