小核酸藥物是指能利用小干擾RNA（siRNA）、microRNA（簡(jiǎn)稱(chēng)為miRNA）及反義核酸（ASO）等核酸小分子特異性地沉默疾病基因的表達，以治愈特定疾病的藥物，包括ASO、siRNA、aptamer、sgRNA、miRNA等。其具有研發(fā)周期短、研發(fā)成功率高、特異性強、靶點(diǎn)豐富、效果持久、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，有望從源頭進(jìn)行干預，產(chǎn)生"治標治本"的效果，成為繼小分子化藥、抗體藥物后的第三大類(lèi)型藥物。根據相關(guān)材料，預計到2025年全球小核酸藥物市場(chǎng)將會(huì )達到112億美元。國際上涌現了Ionis、Alnylam、Sarepta三巨頭，諾華、禮來(lái)、諾和諾德、BMS等MNC紛紛投入巨資進(jìn)入該領(lǐng)域。例如2024年9月4日禮來(lái)與核酸藥物平臺公司HAYA達成合作，后者是是一家開(kāi)創(chuàng )性采用精準RNA引導的調控基因組靶向治療慢性疾病的生物技術(shù)公司，雙方將針對肥胖及相關(guān)代謝疾病開(kāi)展臨床前藥物發(fā)現工作。不久前禮來(lái)剛宣布斥資7億美金在波士頓創(chuàng )立核酸藥物研發(fā)中心。

       相較于以前小核酸藥物主要用于罕見(jiàn)病，近年來(lái)小核酸藥物越來(lái)越多用于慢性病、常見(jiàn)心血管疾病領(lǐng)域，其安全性必將是越來(lái)越受到重視的問(wèn)題。本文以研發(fā)進(jìn)度領(lǐng)先的治療常見(jiàn)慢性病小核酸藥物臨床毒副作用數據為例對其進(jìn)行探討。

       1.主要藥物的毒副作用研究

       英克司蘭（inclisiran）

       最初由Alnylam開(kāi)發(fā)，全球首 個(gè)用于心血管領(lǐng)域的siRNA藥物，于2020年12月在歐盟獲批，用于治療成人高膽固醇血癥及混合性血脂異常，并于2021年12月獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準上市。國家藥品監督管理總局(NMPA)于2023年8月22日即正式批準心血管領(lǐng)域首 款小干擾RNA降膽固醇藥物英克司蘭鈉注射液（簡(jiǎn)稱(chēng)為英克司蘭）在中國上市。該藥的用法為皮下注射，首次注射后，3個(gè)月再次注射，之后每6個(gè)月一次，一年僅用兩次，這種給藥頻率大大提高藥患者的依從性。2023年銷(xiāo)售額已達3.55億美元。2023年7月，羅氏與Alnylam達成合作協(xié)議，以31.1億美元的總交易額獲得該藥物的全球共同開(kāi)發(fā)和商業(yè)化權益。

       針對低密度脂蛋白膽固醇升高患者的兩項英克司蘭III期試驗ORION-10和 ORION-11表明，英克司蘭組和安慰劑組的不良事件基本相似，但英克司蘭組的注射部位不良事件多于安慰劑組 (在 ORION-10 試驗中為 2.6% 對 0.9%，在 ORION-11 試驗中為 4.7% 對 0.5%）；但是這些不良反應通常比較輕微，沒(méi)有嚴重或持續的不良反應。肝腎功能、肌酸激酶和高敏 C 反應蛋白水平以及血小板計數方面的實(shí)驗室結果英克司蘭組和安慰劑組也相似。在ORION-10和ORION-11試驗中，分別有2.0%和2.5%的接受過(guò)英克司蘭治療的患者樣本中檢測到抗藥性抗體，這些結果與檢測方法有關(guān)，非藥物誘導產(chǎn)生。

       心血管疾病高風(fēng)險和低密度脂蛋白膽固醇升高患者服用英克司蘭的長(cháng)達4年隨訪(fǎng)研究ORION-3結果表明在只接受英克司蘭治療的 284 例患者中，有 39 例（14%）報告了注射部位的不良事件；在接受換藥治療的 87 例患者中，有 12 例（14%）報告了注射部位的不良事件。可能與研究藥物有關(guān)的治療突發(fā)嚴重不良事件發(fā)生率為：僅使用英克司蘭治療組 1%（284 例中有 3 例），換藥治療組 1%（87 例中有 1 例）。僅接受英克司蘭治療組是指在ORION-1中接受英克司蘭治療的患者在整個(gè) ORION-3 期間每年接受兩次 300 毫克皮下注射英克司蘭。換藥治療組是指在 ORION-1 中接受安慰劑治療的患者首先接受皮下注射 Evolocumab 140 毫克，每 2 周一次，直至第 360 天，然后在 ORION-3 研究的剩余時(shí)間內過(guò)渡到每年兩次接受英克司蘭治療。治療突發(fā)不良事件大多為單個(gè)病例，嚴重程度從輕度到中度不等，且具有自限性。可能與研究藥物有關(guān)的治療突發(fā)不良事件（由研究者確定）發(fā)生在僅英克司蘭治療組 284 例患者中的 79 例（28%）和轉換治療組 87 例患者中的 22 例（25%）；大多數為一般疾病和用藥部位反應，包括注射部位疼痛、注射部位反應、注射部位紅斑等。研究期間對治療突發(fā)肝病事件進(jìn)行了仔細檢查：在只接受英克司蘭治療的 284 例患者中，有 28 例（10%）發(fā)生過(guò)至少一次治療突發(fā)肝病事件；在接受轉換治療的 87 例患者中，有 8 例（9%）發(fā)生過(guò)至少一次治療突發(fā)肝病事件。大多數治療突發(fā)肝臟事件都是肝酶升高，嚴重程度為輕度或中度。ORION-3研究結果為其他基于 siRNA 的療法提供了不用經(jīng)常給藥且耐受性良好的應用前景。

       另外研發(fā)發(fā)現無(wú)論受試者的腎功能如何，英克司蘭都表現出了一致的安全性，無(wú)需調整劑量。不良事件在糖尿病組和非糖尿病組之間分布均勻，這表明英克司蘭在不同患者背景下都具有出色的耐受性。

       綜合所有試驗結果表明英克司蘭能夠有效降低低密度脂蛋白膽固醇，同時(shí)還具有良好的安全性，是各種健康狀況的患者的理想選擇。未來(lái)的研究應證實(shí)其長(cháng)期安全性。

       Zilebesiran（ALN-AGT01）

       另一款長(cháng)效用于心腦血管疾病的siRNA藥物，它能夠抑制肝臟中血管緊張素原的合成。Zilebesiran單藥的試驗研究KARDIA1結果表明在接受Zilebesiran治療的患者中，16.9%發(fā)生了非嚴重藥物相關(guān)不良事件（主要是注射部位反應和輕度高鉀血癥），在接受安慰劑治療的患者中，8.0%發(fā)生了非嚴重藥物相關(guān)不良事件。藥物相關(guān)不良反應的嚴重程度均為輕度至中度，并且都是一過(guò)性的；在Zilebesiran組中，有超過(guò)5%的患者出現注射部位反應（19例，占6.3%）和高鉀血癥（16例，占5.3%）。最常見(jiàn)的注射部位反應癥狀是疼痛和紅斑。4例（1.3%）接受Zilebesiran治療的患者與0例接受安慰劑治療的患者發(fā)生了急性腎衰竭的臨床相關(guān)不良反應；9例（3.0%）接受Zilebesiran治療的患者與1例（1.3%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了肝臟不良反應；13例（4.3%）接受Zilebesiran治療的患者與1例（1.3%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了低血壓；19例（6.3%）接受Zilebesiran治療的患者與2例（2.7%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了高鉀血癥。沒(méi)有出現嚴重的肝臟不良事件，大多數肝功能檢測結果的升高是一過(guò)性的，并在接受治療期間緩解。

       Zilebesiran與吲達帕胺2.5mg、氨氯地平5mg和奧美沙坦40mg聯(lián)合用藥的二期試驗研究KARDIA2結果表明，聯(lián)用Zilebesiran治療與輕度高鉀血癥、低血壓和 eGFR 下降 >30% 的發(fā)生率增加有關(guān)，但大多數情況并不嚴重，而且是一過(guò)性的，無(wú)需干預即可緩解。盡管該試驗不足以證實(shí)Zilebesiran長(cháng)期用藥安全性，但這些結果支持了將每半年一次的Zilebesiran給藥與標準治療抗高血壓藥物相結合，以實(shí)現協(xié)同的效果的可能性。

       降低脂蛋白(a)的小核酸藥物

       諾華和Ionis開(kāi)發(fā)的Pelacarsen是一種靶向Apo(a) mRNA的ASO反義寡核苷酸類(lèi)藥物，它有望成為第一款有效降低脂蛋白(a)的新型降脂藥物，目前在III期階段，數據預計將于2025年公布。臨床I/IIa(NCT02414594)期試驗結果表明未發(fā)現與治療相關(guān)的嚴重不良事件（SAE）、注射部位反應或流感樣癥狀。臨床II期(NCT03070782)試驗結果顯示耐受性良好，最常報告的不良事件是注射部位反應，發(fā)生率為 27%，安慰劑組為 6%，其他觀(guān)察到的不良事件有尿路感染（藥物組為 13%，安慰劑組為 6%）、肌痛（藥物組為 12%，安慰劑組為 11%）、頭痛（藥物組為 11%，安慰劑組為 8%）和流感樣癥狀（7%對6%）。大多數報告的不良反應為輕度或中度。

       安進(jìn)和Arrowhead開(kāi)發(fā)的AMG890，也即Olpasiran，是一款靶向Lp(a)的siRNA藥物，旨在降低人體載脂蛋白（a）的產(chǎn)生，進(jìn)而降低脂蛋白，目前處于III期臨床階段。臨床1期表明耐受性良好，只有一名患者出現注射部位反應。最常見(jiàn)的不良反應是頭痛（10%：25%）和上呼吸道感染（15%；13%）。無(wú)嚴重不良事件報告。臨床2期顯示不良事件、嚴重不良事件和導致停藥的不良事件的總體發(fā)生率在接受Olpasiran治療的患者和接受安慰劑治療的患者中相似，最常見(jiàn)的不良事件是注射部位反應（17%：11%），主要是疼痛和超敏反應（6%：2%）。

       禮來(lái)和Dicerna開(kāi)發(fā)的Lepodisiran（LY3819469）是一款靶向Lp(a) 的siRNA藥物，開(kāi)發(fā)用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的治療，2024年3月啟動(dòng)了12500例三期臨床。Lepodisiran的I期試驗結果顯示僅出現暫時(shí)性的注射部位反應，不良事件Lepodisiran組與安慰劑組中大致相似，沒(méi)有嚴重的藥物相關(guān)不良效應。

       Zerlasiran（SLN360）是Silence Therapeutics制藥公司在研的一種siRNA藥物。旨在沉默LPA基因，從而降低Lp（a）水平，有望降低心臟病、心臟病發(fā)作和中風(fēng)的風(fēng)險。1期試驗及II期試驗證實(shí)，Zerlasiran安全且耐受性良好，未出現嚴重不良事件。觀(guān)察到的輕度至中度注射部位反應，主要發(fā)生在給藥后的前24小時(shí)內。C反應蛋白在24小時(shí)時(shí)出現升高，但在7天時(shí)不再出現。

       其他針對常見(jiàn)慢性病的siRNA藥物及研發(fā)公司

       Plozasiran（ARO-APOC3）和Zodasiran（ARO-ANG3）都是由Arrowhead公司研發(fā)的siRNA藥物，未來(lái)希望用于混合型高脂血癥患者。 Plozasiran是一款針對APOC3基因的siRNA藥物， 最新關(guān)鍵性 3 期PALISADE 研究中表現出良好的安全性。最常見(jiàn)的不良反應是腹痛、COVID-19、鼻咽炎、頭痛、惡心、背痛、上呼吸道感染和腹瀉。兩個(gè)plozasiran劑量組患者發(fā)生的不良事件與安慰劑組患者發(fā)生的不良事件基本相似。在安慰劑組中，嚴重不良事件更為常見(jiàn)。少數治療組患者出現高血糖，但僅限于糖尿病前期和糖尿病患者。Zodasiran則是一款針對ANGPTL3的RNAi藥物，用于混合性血脂異常患者的治療。臨床II期（ARCHES-2） 研究顯示Zodasiran在混合型高脂血癥患者中表現出良好的安全性。治療組和安慰劑組之間的治療突發(fā)不良事件（TEAEs）基本平衡，總體上反映了研究人群的合并癥和基礎疾病。實(shí)驗室安全性評價(jià)沒(méi)有出現有臨床意義的變化，平均血小板計數沒(méi)有變化，HbA1c變化不大。

       上海舶望制藥有限公司利用公司siRNA平臺技術(shù)RADS自主研發(fā)的針對ANGPTL3的首 款心血管siRNA新藥 BW-01，已于今年1月完成在澳洲開(kāi)展的1期臨床試驗以及中國1期臨床試驗，并取得積極結果。試驗數據顯示，BW-01在兩個(gè)試驗中都表現出了良好的安全性和耐受性特征，沒(méi)有死亡或導致停藥和退出研究的不良事件，活性藥物組沒(méi)有發(fā)生嚴重不良事件。

       Vupanorsen是一種靶向ANGPTL3的反義寡核苷酸（ASO），由輝瑞和Ionis聯(lián)合開(kāi)發(fā)，盡管在2b期研究中達到了主要終點(diǎn),但出現了顯著(zhù)的安全性問(wèn)題，包括肝毒性，尤其是在較大劑量時(shí)，因此停止了該藥物的開(kāi)發(fā)。Rosenson博士表示，Vupanorsen增加了轉氨酶，并顯著(zhù)增加了肝臟脂肪。

       另一種ASO藥物Volanesorsen是一種選擇性抑制APOC3、不結合N-乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine，GalNAc）的第2代ASO制劑，由Ionis及其子公司Akcea研發(fā)，Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗分別表明其能夠使健康成年人和高TG血癥患者的APOC3水平呈劑量依賴(lài)性降低，療效持久且安全性良好，但由于存在血小板減少風(fēng)險，該藥物未在美國獲得批準。2019年該藥獲得了歐洲藥品管理局有條件地批準上市，用于家族性乳糜血癥綜合征（FCS）患者治療，不良事件顯然阻止了其擴大適應癥人群，上市后其降低血小板的不良反應仍持續被關(guān)注。

       2.尚待驗證的可能的毒副作用來(lái)源

       脫靶效應引起毒副作用

       一旦siRNA進(jìn)入細胞，它就會(huì )被整合到其他蛋白質(zhì)中以形成RNA誘導的沉默復合物（RISC），然后siRNA就展開(kāi)形成單鏈siRNA，單鏈siRNA可以?huà)呙璨⒄业交パa的mRNA，誘導mRNA切割，導致mRNA的降解，阻止mRNA翻譯成蛋白質(zhì)，從而沉默編碼該mRNA的基因。siRNA 作用過(guò)程中存在非特異性，有時(shí)候會(huì )與非靶基因之外的其它基因作用而非特異地阻斷基因表達，導致意外的基因沉默或激活，進(jìn)而引發(fā)不良反應，這種效用稱(chēng)為 siRNA 脫靶效應(off-target effects，OTEs)。目前已知脫靶效應在 mRNA 水平和蛋白質(zhì)表達水平上都能夠檢測出來(lái)。在小鼠實(shí)驗中，脫靶會(huì )引起肝臟等毒性

       脫靶效應增加了解析siRNA表型的復雜性，也阻礙了siRNA在疾病治療中的應用。脫靶效應引起的毒副作用理論上是對siRNA藥物最大的風(fēng)險挑戰。如何在維持在靶活性的前提下降低脫靶風(fēng)險對提高小核酸藥物的安全性和效力至關(guān)重要。小核酸藥物的化學(xué)修飾是降低脫靶效應的主要手段。

       長(cháng)期抑制效應可能帶來(lái)的安全隱患

       siRNA藥物具有長(cháng)效的優(yōu)勢，但是長(cháng)期抑制效應也可能帶來(lái)安全隱患，因為正常生物體內血脂和血壓都是有生理節律的。法國高血壓專(zhuān)家Michel Azizi博士認為，Zilebesiran不僅能減少藥物使用，還使血壓反應的波動(dòng)較小。然而，由于干擾RNA作用速度較慢，這使得Zilebesiran不適用于高血壓危象的患者。此外，長(cháng)期阻斷RAS也帶來(lái)了如何逆轉其降壓效果的問(wèn)題，因為RAS（血管緊張素原）的長(cháng)期降壓效果可能帶來(lái)潛在的安全問(wèn)題，盡管目前臨床試驗結果顯示毒副作用比較輕微。基于此，Alnylam已經(jīng)開(kāi)發(fā)了一種"解毒劑"，名為Reversir。它是一種GalNAc結合的、單鏈的、高親和性寡核苷酸，與Zilebesiran鏈互補，可以在24小時(shí)內有效地逆轉siRNA的活性。

       3.總結

       綜上所述，目前報道的治療常見(jiàn)慢性病的小核酸藥物臨床試驗結果中不良事件都比較輕微，耐受性很好，但是仍缺乏更長(cháng)時(shí)間用藥的毒副作用評估。雖然降低siRNA脫靶效應的方法有很多，但沒(méi)有一種方法能夠完全消除siRNA的脫靶效應，同時(shí)也缺乏對siRNA脫靶效應的評估手段。已有兩款ASO藥物（Vupanorsen和Volanesorsen）因為毒副作用終止了開(kāi)發(fā)或未被批準。針對小核酸這類(lèi)新型的可能改變疾病治療方式的藥物，顯然更長(cháng)期的觀(guān)察是非常重要且有意義的。

       參考資料

       1. Kausik K Ray et al. Long-term efficacy and safety of inclisiran in patients with high cardiovascular risk and elevated LDL cholesterol (ORION-3): results from the 4-year open-label extension of the ORION-1 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Feb;11(2):109-119.

       2. Olatunji G et al. Inclisiran siRNA technology in the management of dyslipidemia: A narrative review of clinical trials. Curr Probl Cardiol. 2024 Apr;49(4):102419.

       3. Bakris, et al. "Zilebesiran In Combination With A Standard-of-care Antihypertensive In Patients With Inadequately Controlled Hypertension - Primary Results From The Phase 2 KARDIA-2 Study"

       4. Christie M Ballantyne et al. Plozasiran, an RNA Interference Agent Targeting APOC3, for Mixed Hyperlipidemia. N Engl J Med. 2024 Sep 12;391(10):899-912.