近日，國家醫保局發(fā)布《2023年全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《公報》)，《公報》充分反映了醫保部門(mén)在黨中央和國務(wù)院的堅強領(lǐng)導下，較好完成2023年確定的醫保事業(yè)發(fā)展目標和工作任務(wù)，全面深化醫療保障領(lǐng)域的各項改革，促進(jìn)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展。

       通過(guò)《公報》內容，可以總結出2023年醫保事業(yè)的發(fā)展特征如下：

       一、醫保參保繼續得到鞏固

       截至2023年底，職工醫保參保37095萬(wàn)人，比上年增加852萬(wàn)人，增長(cháng)2.3%。職工醫保統賬結合和單建統籌參保人員分別為34525萬(wàn)人、2569萬(wàn)人，和上一年相比，前者上升，后者下降，說(shuō)明完整參保的結構有所改進(jìn)，整體保障水平有所提升。另一方面，截至2023年底，居民醫保參保96294萬(wàn)人，剔除重復參保等因素，參保率保持相對穩定的水平。

       二、醫保基金收支運行情況良好

       2023年，職工醫保統籌基金（含生育保險）收入16580.30億元，比上年增長(cháng)26.0%；統籌基金（含生育保險）支出11652.77億元，比上年增長(cháng)21.9%，收入增長(cháng)與支出增長(cháng)的差距比上一年度減少4.3%，說(shuō)明醫保基金的使用效率進(jìn)一步提高，統籌基金的風(fēng)險分散功能發(fā)揮更加突出。

       2023年，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)收入6351.35億元，個(gè)人賬戶(hù)支出6097.95億元，個(gè)賬使用率達到96%，比上一年度有大幅度提升，說(shuō)明個(gè)人賬戶(hù)與門(mén)診共濟改革效果明顯，未來(lái)應結合支付方式改革進(jìn)一步穩定成績(jì)，同時(shí)強化監管，確保基金安全。

       另一方面，2023年，居民醫保基金收入10569.71億元，支出10457.65億元，當期結存112.06億元，累計結存7663.70億元。盡管累計結余規模尚存，但當期基金平衡壓力日漸彰顯，主要原因是居民醫保近年來(lái)保障內容和保障水平都有較大改進(jìn)，未來(lái)應積極探索建立更加公平合理的權利義務(wù)對等機制，確保基金長(cháng)期可持續性。

       三、醫保待遇保持基本穩定

       受疫情后醫療需求的反彈影響，2023年職工參保人員待遇享受人次較快增長(cháng)，達25.3億人次，比上年增長(cháng)20.2%。同期參加居民醫保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長(cháng)21.1%。職工醫保和居民醫保住院人次數比上一年度也都有大幅度上升，增長(cháng)率分別達到33%和25%。

       2023年，職工醫保次均住院費用為12175元，居民醫保次均住院費用7674元，與上一年度相比均有所下降，說(shuō)明醫藥談判、集采和支付方式改革等相關(guān)政策的成效初步顯現，不合理的醫藥費用開(kāi)支得到管控，人民群眾整體看病負擔有所下降。

       2023年，職工醫保住院費用目錄內基金支付比例84.6%，三級、二級、一級及以下醫療機構支付比例分別為83.5%、87.4%、89.4%。居民醫保住院費用目錄內基金支付比例68.1%，三級、二級、一級及以下醫療機構支付比例分別為63.2%、72.4%、80.8%。這一結構與上一年度基本持平。不同等級醫院之間的支付比例實(shí)施差異，其初衷是有效實(shí)現分級診療，激勵普通病患者到基層醫療機構開(kāi)展首診。但同時(shí)要考慮到，支付比例拉大差距也會(huì )帶來(lái)隱患，大病患者的就醫負擔就會(huì )相對加重，進(jìn)而影響其醫療服務(wù)的利用效率。因此居民醫保不同醫院支付比例結構有待進(jìn)一步優(yōu)化完善。

       四、醫療救助的托底功能效果彰顯

       2023年，全國醫療救助支出746億元，為2019年以來(lái)增幅最大年份，增長(cháng)率達到19%。醫療救助基金資助8020萬(wàn)人參加基本醫療保險，實(shí)施門(mén)診和住院救助15340萬(wàn)人次，各項醫保綜合幫扶政策惠及農村低收入人口就醫1.86億人次，減輕農村低收入人口醫療費用負擔1883.5億元。分別比上一年度增加28%和26%，有效控制了災難性醫療支出對家庭經(jīng)濟生活的負面影響。

       建立醫保防范化解因病返貧致貧的長(cháng)效機制，助力鄉村全面振興，任重道遠。未來(lái)應推動(dòng)建立多元化醫療救助體系，統籌提高困難家庭大病患者救助水平，支持慈善組織等社會(huì )力量參與救助保障，更好發(fā)揮保障合力，滿(mǎn)足低收入困難群眾多元化保障需求。

       五、醫保持續引領(lǐng)“三醫”聯(lián)動(dòng)和協(xié)調發(fā)展

       自2018年國家醫保局成立以來(lái)，連續6年開(kāi)展醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整，累計744種藥品新增進(jìn)入目錄范圍。

       2023年，協(xié)議期內談判藥品報銷(xiāo)2.4億人次，通過(guò)談判降價(jià)和醫保報銷(xiāo)，當年累計為患者減負近2300億元。

       截至2023年底，全國384個(gè)統籌地區開(kāi)展了按病組和病種分值（DRG/DIP）付費，比上一年度增加178個(gè)統籌地區，增幅達到86%，為下一步全國范圍內推廣創(chuàng )造了良好條件。

       須特別指出的是，2023年醫保一大工作亮點(diǎn)是有序推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，指導5個(gè)試點(diǎn)城市開(kāi)展首輪調價(jià)。穩步加快醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整，指導28個(gè)具備條件的省份開(kāi)展調價(jià)工作。指導各省醫保局加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目，全年各省新增醫療服務(wù)價(jià)格項目合計達到1900余項。

       六、異地就醫就診人次、費用漲幅明顯

       2023年，全國普通門(mén)急診、門(mén)診慢特病及住院異地就醫2.43億人次，全國普通門(mén)急診、門(mén)診慢特病及住院異地就醫費用7111.05億元。異地就醫是廣大人民群眾“收獲感”最強的醫保政策之一，在已有的成績(jì)基礎之上，未來(lái)應重點(diǎn)做好三項工作：一是擴大門(mén)診慢特病跨省直接結算病種范圍，讓更多的門(mén)診慢特病患者能享受異地直接結算。二是強化就醫地管理力度，進(jìn)一步規范就醫地的醫療行為，防止異地就醫過(guò)程中的不合理診療行為。三是加強異地就醫結算監測，破解異地結算政策落地過(guò)程中的痛點(diǎn)、難點(diǎn)和堵點(diǎn)，持續完善異地就醫結算服務(wù)。

       七、長(cháng)期護理保險制度穩步建立

       2023年，49個(gè)試點(diǎn)城市參加長(cháng)期護理保險人數共18330.87萬(wàn)人，享受待遇人數134.29萬(wàn)人，基金支出118.56億元，分別比上一年度增長(cháng)了7.9%、11.2%和13.6%。長(cháng)期護理保險定點(diǎn)服務(wù)機構達到8080家，護理服務(wù)人員30.28萬(wàn)人。

       長(cháng)期護理保險制度未來(lái)將在全國進(jìn)一步推廣，為確保其高質(zhì)量發(fā)展，應重點(diǎn)做好以下幾項工作：第一，探索建立獨立及多渠道籌資機制，強化個(gè)人繳費責任。第二，建立動(dòng)態(tài)調整的待遇保障機制。第三，進(jìn)一步改進(jìn)和完善失能評估、經(jīng)辦管理服務(wù)等機制，推廣國家標準的實(shí)施使用。第四，注重護理服務(wù)體系建設，促進(jìn)醫養產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

       以下為公報全文：

       2023年全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報

       2023年，國家醫保局堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神，堅決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，加快構建新發(fā)展格局，持續完善中國特色醫療保障制度，實(shí)現管理服務(wù)提質(zhì)增效，醫保制度運行總體平穩，群眾待遇鞏固完善，基金運行安全可持續。

       一、基本醫療保險運行安全穩健

       截至2023年底，全國基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫保）參保133389萬(wàn)人。2023年，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入33501.36億元，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總支出28208.38億元，2023年統籌基金當期結存5039.59億元，累計結存33979.75億元。

       （一）職工基本醫療保險

       1.參保人數。截至2023年底，職工醫保參保37095萬(wàn)人，比上年增加852萬(wàn)人，增長(cháng)2.3%，其中，在職職工27099萬(wàn)人，比上年增長(cháng)1.9%；退休職工9996萬(wàn)人，比上年增長(cháng)3.7%，在職退休比為2.71。

       圖：2019-2023年職工醫保參保人員結構

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       企業(yè)、機關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員參保人數（包括在職職工和退休人員）分別為24367萬(wàn)人、6668萬(wàn)人、6060萬(wàn)人。職工醫保統賬結合和單建統籌參保人數分別為34525萬(wàn)人、2569萬(wàn)人。

       2.基金收支。2023年，職工醫保基金（含生育保險）收入22931.65億元，比上年增長(cháng)10.3%。基金（含生育保險）支出17750.73億元，比上年增長(cháng)16.4%。2023年，職工醫保統籌基金（含生育保險）收入16580.30億元，比上年增長(cháng)26.0%；統籌基金（含生育保險）支出11652.77億元，比上年增長(cháng)21.9%；統籌基金（含生育保險）當期結存4927.53 億元，累計結存（含生育保險）26316.05億元。2023年，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)收入6351.35億元，個(gè)人賬戶(hù)支出6097.95億元，個(gè)人賬戶(hù)當期結存253.39億元，累計結存13954.21億元。

       3.待遇享受。2023年職工參保人員待遇享受人次較快增長(cháng)，達25.3億人次，比上年增長(cháng)20.2%。其中，普通門(mén)急診21.8億人次，門(mén)診慢特病2.7億人次，住院0.8億人次。此外，享受藥店購藥23億人次。

       圖：2019-2023年職工醫保享受待遇人次

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       2023年，職工醫保參保人員住院率21.86%。其中，在職職工住院率為11.93%，退休人員住院率為49.02%。次均住院費用為12175元，其中，在三級、二級、一級及以下醫療機構（含未定級）的次均住院費用分別為14586元、8665元、6310元。次均住院床日9.8天。

       圖：2019-2023年職工醫保次均住院費用和住院人次

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       2023年職工醫保參保人員醫藥總費用19879.79億元，比上年增長(cháng)21.3%，其中，在醫療機構發(fā)生17408.48億元，在藥店發(fā)生2471.31億元。醫療機構發(fā)生費用中，在職職工醫療費用7501.76億元，退休人員醫療費用9906.71億元。

       職工醫保住院費用目錄內基金支付比例84.6%，三級、二級、一級及以下醫療機構支付比例分別為83.5%、87.4%、89.4%。

       （二）城鄉居民基本醫療保險

       1.參保人數。截至2023年底，城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）參保96294萬(wàn)人。

       2.基金收支。2023年，居民醫保基金收入10569.71億元，支出10457.65億元，當期結存112.06億元，累計結存7663.70億元。

       圖：2019-2023年居民醫保基金收支情況

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       3.待遇享受。2023年，參加居民醫保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長(cháng)21.1%。其中，普通門(mén)急診20.8億人次，門(mén)診慢特病3.4億人次，住院2億人次。次均住院費用7674元，其中，在三級、二級、一級及以下醫療機構（含未定級）的次均住院費用分別為12765元、6205元、2943元。居民醫保參保人員住院率為20.7%，次均住院床日8.8天。

       圖：2019-2023年居民醫保享受待遇人次

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       2023年，居民醫保參保人員醫藥費用19581.56億元，其中，在醫療機構費用19426.97億元，在藥店購藥費用154.59億元。比上年增長(cháng)19.4%。居民醫保住院費用目錄內基金支付比例68.1%，三級、二級、一級及以下醫療機構支付比例分別為63.2%、72.4%、80.8%。

       圖：2019-2023年居民醫保次均住院費用和住院人次

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       二、生育保險制度保障功能持續發(fā)揮

       2023年，全國參加生育保險24903萬(wàn)人，比上年增加282萬(wàn)人。從2023年起，進(jìn)一步規范統一生育保險待遇享受統計口徑，將產(chǎn)前檢查、計劃生育人次納入生育保險待遇統計，享受各項生育保險待遇2834萬(wàn)人次，比上年增加1065萬(wàn)人次，比上年增長(cháng)60.2%。生育保險基金支出1177.23億元。

       圖：2019-2023年參加生育保險人數和待遇享受人次

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       三、醫療救助托底功能持續增強

       2023年，全國醫療救助支出746億元，醫療救助基金資助8020萬(wàn)人^[1]參加基本醫療保險，實(shí)施門(mén)診和住院救助15340萬(wàn)人次，全國次均住院救助、門(mén)診救助分別為1241元、132元。2023年，中央財政安排醫療救助補助資金297億元。

       全國納入監測范圍農村低收入人口參保率穩定在99%以上。各項醫保綜合幫扶政策惠及農村低收入人口就醫1.86億人次，減輕農村低收入人口醫療費用負擔1883.5億元。

       [1]不含其他部門(mén)資助參保人數。

       圖：2019-2023年醫療救助支出和資助人數

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       四、“三醫”協(xié)同發(fā)展和治理成效顯著(zhù)

       （一）醫保藥品目錄

       《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》收載西藥和中成藥共3088種，其中，西藥1698種，中成藥1390種，另目錄含中藥飲片892種。2023年調整中新納入藥品126種。

       圖：2019-2023年版國家醫保藥品目錄收載的西藥和中成藥

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       自2018年國家醫保局成立以來(lái)，連續6年開(kāi)展醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整，累計744種藥品新增進(jìn)入目錄范圍。2023年，協(xié)議期內談判藥品報銷(xiāo)2.4億人次，通過(guò)談判降價(jià)和醫保報銷(xiāo)，當年累計為患者減負近2300億元。

       （二）醫保支付方式改革

       截至2023年底，全國384個(gè)統籌地區開(kāi)展了按病組和病種分值（DRG/DIP）付費，其中，開(kāi)展DRG付費的城市190個(gè)，開(kāi)展DIP付費的城市192個(gè)，天津、上海兩個(gè)直轄市DRG和DIP并行付費。

       （三）藥品耗材集中采購

       2023年，開(kāi)展第八批、第九批國家組織藥品集采，涉及80種藥品，平均降價(jià)57%。開(kāi)展第四批國家組織人工晶體及運動(dòng)醫學(xué)類(lèi)耗材集采，平均降價(jià)70%。截至目前，共開(kāi)展九批國家組織藥品集采，覆蓋374種藥品，開(kāi)展四批國家組織高值醫用耗材集采，覆蓋冠脈支架、人工關(guān)節、骨科脊柱類(lèi)耗材、人工晶體和運動(dòng)醫學(xué)類(lèi)耗材等大類(lèi)。

       （四）醫藥價(jià)格治理

       2023年，啟動(dòng)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理，開(kāi)展統一掛網(wǎng)藥品價(jià)格數據信息規范工作。監測國家短缺藥品清單和國家臨床必需易短缺藥品重點(diǎn)監測清單藥品價(jià)格和配送情況，提取256條異常高價(jià)和182條異常配送信息，督促企業(yè)主動(dòng)糾正異常高價(jià)275次。強化藥品價(jià)格常態(tài)化管理監督，約談相關(guān)醫藥企業(yè)23家，涉及30個(gè)品種，約談藥品平均降價(jià)超40%。有序推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，指導5個(gè)試點(diǎn)城市開(kāi)展首輪調價(jià)。穩步加快醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整，指導28個(gè)具備條件的省份開(kāi)展調價(jià)工作。指導各省醫保局加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目，全年各省新增醫療服務(wù)價(jià)格項目合計達到1900余項。

       五、異地就醫就診人次持續增加

       2023年，全國普通門(mén)急診、門(mén)診慢特病及住院異地就醫2.43億人次，其中，職工醫保異地就醫1.61億人次（包括省內異地就醫1.01億人次，省外異地就醫0.6億人次），居民醫保異地就醫8214.36萬(wàn)人次（包括省內異地就醫5196.78萬(wàn)人次，省外異地就醫 3017.58萬(wàn)人次）。全國普通門(mén)急診、門(mén)診慢特病及住院異地就醫費用7111.05億元，其中，職工醫保異地就醫費用2806.51億元，居民醫保異地就醫費用4304.54億元。

       圖：2019-2023年全國異地就醫人次和就醫費用

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       六、醫保基金監管更加有力

       2023年，全國醫保系統共檢查定點(diǎn)醫藥機構80.2萬(wàn)家，處理違法違規機構45.1萬(wàn)家，其中，解除醫保服務(wù)協(xié)議4176家，行政處罰20586家，移交司法機關(guān)367家；處理違法違規人員32690人，其中，暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算4883人，移交司法機關(guān)1399人。2023年，追回醫保基金186.5億元。2023年，國家醫保局組織飛行檢查34組次，檢查定點(diǎn)醫療機構66家、醫保經(jīng)辦機構32家，查出涉嫌違法違規資金9.2億元。

       在被檢查醫藥機構中通過(guò)協(xié)議處理拒付及追回資金134.07億元，收取違約金14.47億元。拒付或追回資金涉及定點(diǎn)醫藥機構19.87萬(wàn)家。

       七、長(cháng)期護理保險試點(diǎn)穩步推進(jìn)

       2023年，49個(gè)試點(diǎn)城市參加長(cháng)期護理保險人數共18330.87萬(wàn)人，享受待遇人數134.29萬(wàn)人。2023年基金收入243.63億元，基金支出118.56億元。長(cháng)期護理保險定點(diǎn)服務(wù)機構8080家，護理服務(wù)人員30.28萬(wàn)人。

       圖：2020-2023年參加長(cháng)期護理保險人數和享受待遇人數

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       圖：2020-2023年長(cháng)期護理保險基金收支情況

       圖片來(lái)源：國家醫保局官網(wǎng)

       說(shuō)明：本公報中部分數據因四舍五入，總計與分項合計略有差異。