新年伊始，醫療反腐的聲浪快速掀起。

       1月1日，中央紀委國家監委網(wǎng)站發(fā)布文章《縱深推進(jìn)新征程紀檢監察工作高質(zhì)量發(fā)展|堅決打贏(yíng)反腐敗斗爭攻堅戰持久戰》。在“突出重點(diǎn)領(lǐng)域”中表示，加大對國企、金融、醫療、糧食購銷(xiāo)、鄉村振興、煙草、體育和統計造假等領(lǐng)域案件查處的力度。

       1月8日，二十屆中央紀委三次全會(huì )指出，深化整治金融、國企、能源、醫藥和基建工程等權力集中、資金密集、資源富集領(lǐng)域的腐敗，清理風(fēng)險隱患。這將醫藥反腐提升到了前所未有的高度。

       期間，還有兩名省級醫保局原一把手陸續落馬。而月初在央視播出的專(zhuān)題片《持續發(fā)力縱深推進(jìn)》，號稱(chēng)“年度反腐大劇”，曝光腐敗案例令人觸目驚心。僅從專(zhuān)題片名也能感受到，國家縱深推進(jìn)反腐斗爭的強烈信號。

       在即將到來(lái)的3月份，新的刑法修正案將正式施行。一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在于，受賄、行賄，一起查。

       長(cháng)期以來(lái)，醫療反腐的一大特點(diǎn)是，以懲罰受賄方為主，行賄方只要坦白、配合，就可免予起訴。而新的刑法修正案，增加了對行賄罪從重處罰的7種情形，在食品藥品、社會(huì )保障、醫療等領(lǐng)域，行賄被列入加重處罰的情形之一。

       這些消息匯集在一起，無(wú)異于一記轟鳴的警鐘。始于2023年暴風(fēng)驟雨般的醫療反腐還將繼續。而此前，《經(jīng)濟觀(guān)察報》報道稱(chēng)，此輪集中整治整改過(guò)后，將會(huì )出臺一批制度文件或修改相關(guān)法律法規。這意味著(zhù)，今后醫療反腐將更加系統、制度、長(cháng)期。

       不可否認，這種強度的反腐會(huì )對藥企銷(xiāo)售造成影響，市場(chǎng)也由此風(fēng)聲鶴唳，但參考海外國家的反腐斗爭，幾十年前面臨的醫療沉疴并不比國內強多少。典型如，美國的阿 片危機、德國的器械丑聞等。

       而無(wú)論是美國、德國還是與我們相鄰的日本，也正是通過(guò)幾十年的長(cháng)期反腐斗爭，通過(guò)不斷完善相關(guān)制度，才獲得了長(cháng)遠的發(fā)展。

       我們再去回顧這些海外醫療反腐往事，或許能把握更宏大的產(chǎn)業(yè)邏輯，以此探究中國醫療反腐的明天將會(huì )走向何方。

       01

       海外反腐往事

       事關(guān)民生大事，醫療領(lǐng)域向來(lái)是反腐的重點(diǎn)之一。醫療腐敗更是一個(gè)全球問(wèn)題，任何國家都不敢宣稱(chēng)完全沒(méi)有醫療腐敗問(wèn)題，就像沒(méi)有哪個(gè)國家敢宣稱(chēng)完全沒(méi)有腐敗一樣。

       1）美國陽(yáng)光法案

       作為全球最大醫療保健市場(chǎng)，美國也不例外。藥品設備帶金銷(xiāo)售、產(chǎn)品虛假營(yíng)銷(xiāo)乃至欺詐、隱瞞產(chǎn)品的嚴重缺陷等丑聞層出不窮，在強大的輿論推動(dòng)下，美國醫療相關(guān)法規與制度“補丁”式誕生。

       最 具代表性的是普渡制藥及其藥品奧施 康定造成的阿 片危機，催生的陽(yáng)光法案。

       普渡制藥通過(guò)腐蝕美國醫療內部甚至政界，奧施 康定在1995年上市后，2000年銷(xiāo)售額便超過(guò)了10億美元，速度之快令人咋舌。但這也導致了阿 片藥物濫用、成癮的危機。

       這背后，藥企的虛假營(yíng)銷(xiāo)、監管機構的缺位、醫生的失職，均直指醫藥腐敗問(wèn)題。比如“政商旋轉門(mén)”，當年FDA負責審批奧施 康定的主管柯蒂斯·萊特，第二年就離職了，到一家小藥企工作一年，然后就跳槽到普渡，年薪是37.9萬(wàn)美元。

       阿 片危機事件直接推動(dòng)了《醫療支付公開(kāi)法案》的實(shí)施。這一法案也被稱(chēng)作陽(yáng)光法案，要求制藥和醫療設備公司公開(kāi)他們向醫生和醫療教學(xué)醫院提供的所有價(jià)值超過(guò)10美元的支付和禮品。同時(shí)公眾可以通過(guò)Centers for Medicare&Medicaid Services（CMS）管理的公開(kāi)數據庫訪(fǎng)問(wèn)這些信息。

       實(shí)際上，美國醫療回扣最早出現在20世紀初，到了70年代，醫療回扣之風(fēng)愈演愈烈，還催生了過(guò)度檢查和治療。在此基礎上，由美國眾議院議員皮特斯塔克撰寫(xiě)并于1989年通過(guò)了《斯塔克法案》，禁止醫生向病人推薦與自己和家人有經(jīng)濟關(guān)系的機構。在此之前，美國國會(huì )也于1972年通過(guò)了《反回扣法案》，將收受醫藥和醫療器械公司回扣的行為定為犯罪行為。

       當然，執行不力的法規不過(guò)是一紙空文。而美國比較獨特的地方是“吹哨人”保護。即《虛假索賠法》，該法律鼓勵內部人士向聯(lián)邦政府舉報公司和機構欺騙政府的行為，并可以從賠償金額中獲取一定比例作為獎勵。

       最轟動(dòng)的事件發(fā)生在2009年，輝瑞同意支付24億美元以解決與美國政府關(guān)于非法推廣藥物的指控。輝瑞六名前員工，代表美國政府提起了訴訟，并最終從和解金額中分得了數千萬(wàn)美元的獎勵。

       2）日本醫藥分離

       不同于美國，日本預防醫療系統腐敗手段主要是集采和“醫藥分離”制度。

       二戰后，日本投入了巨額財政建立起全民醫療保險制度。從80年代開(kāi)始，日本老齡化問(wèn)題日漸嚴重，勞動(dòng)力不足加上養老資金過(guò)大，使得日本政府無(wú)法支付高額的醫藥支出。同時(shí)日本藥企是走仿制藥路線(xiàn)，疊加本土政策的保護機制，使得日本醫藥迅速發(fā)展。

       但在這一過(guò)程中，出現了醫療體系臃腫不堪，分銷(xiāo)商層層加碼以及醫生處方回扣現象，形成“以藥養醫”的局面，導致大量醫療費用的浪費。

       日本政府別無(wú)選擇，只能被迫打破原有格局，通過(guò)全面控制藥品價(jià)格的方式，來(lái)降低醫保負擔。1988年，日本政府啟動(dòng)對于藥物的全面集采，涉及13000多種藥物，每?jì)赡辏?021年后改為每年）進(jìn)行一次對醫保目錄品種的價(jià)格調整，次均降幅超過(guò)6%。日本對藥品價(jià)格的調控一直延續至今。

       集采有效地控制了藥品價(jià)格，日本醫藥支出在GDP的占比在2005年的時(shí)候仍舊保持在5.5%左右，低于全球平均水平。當然，集采也讓日本藥企嚴重受傷。

       而不同于集采帶來(lái)的醫藥支出增速持續下降，醫藥分離制度的執行和最終效果還有待觀(guān)察。

       醫藥分離意味著(zhù)將開(kāi)具藥物處方和配藥的工作相隔，醫生只負責看病與開(kāi)藥方。1991年，日本的醫藥分離率僅12.8%；2007年，醫藥分離率才剛過(guò)半，目前達到70%以上。

       這是日本在通過(guò)高薪養醫、實(shí)施醫生與藥師的相互制約與監督等做法的基礎上得來(lái)的。本質(zhì)是對利益格局進(jìn)行調整。

       當然，在藥企端，日本不斷加強對藥企的監管力度。比如，為了限制藥代帶金銷(xiāo)售等亂象，80年代提出MR（醫藥代表）資格制度，90年代末正式施行MR認定制度，希望以資格考試等形式，規范藥代的銷(xiāo)售行為。

       2011年，日本還效仿美國的陽(yáng)光法案，要求藥企必須及時(shí)、如實(shí)公布向所有醫學(xué)研究和醫療機構提供捐款或研究費用的情況，向醫生提供10美元以上的金錢(qián)、有價(jià)證券或物品，必須報告并公布。

       3）德國制度補丁

       德國的醫療系統非常注重通過(guò)制度建設來(lái)防止腐敗。

       為此，他們建立了嚴格的監管機構，比如醫療監察局和醫療救助基金，對醫療機構和醫生的行為進(jìn)行監督和管理。此外，德國也采取公立醫院等制度安排，減少私人經(jīng)濟利益對醫療服務(wù)的影響，采用循序漸進(jìn)的方式最終在全國應用DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組付費）支付系統，2003年對住院費用引入DRGs支付系統，直到2009年才在全國鋪開(kāi)。

       從德國DRG監管經(jīng)驗看，DRG支付方式改革的順利推進(jìn)，必須構建與之相匹配的醫保監管體系。

       也就是說(shuō)，德國希望通過(guò)建立公開(kāi)透明的醫療體系，提高醫務(wù)人員的職業(yè)道德和行為準則。而德國在醫療反腐的數十年間，幾乎每隔幾年就有相關(guān)法律法規出臺。

       圖片來(lái)源：氨基觀(guān)察

       這種制度改革本質(zhì)仍是緣于腐敗的“倒逼”。

       1994年心臟瓣膜銷(xiāo)售回扣丑聞，當時(shí)引起了德國社會(huì )的極度震撼，德國開(kāi)始重視醫療行業(yè)腐敗問(wèn)題。1997年，德國通過(guò)的《反腐敗法》增設了業(yè)務(wù)交往中的賄賂罪，強化了刑事制裁。

       2016年，德國被曝光法蘭克福、波茨坦等地發(fā)現數千張“空頭藥方”，涉嫌詐騙金額累計達1600萬(wàn)歐元。

       而德國醫療系統內存在的問(wèn)題遠不止“空頭藥方”這么簡(jiǎn)單。《星期日世界報》援引預測數據稱(chēng)，德國僅藥物方面的欺詐腐敗行為造成的經(jīng)濟損失，每年就可達6.8億至27.2億歐元。2015年德國公立醫療保險公司總支出為350億歐元，這一損失竟占到總支出的2%至8%。

       為了加大對藥品行業(yè)從業(yè)人員腐敗行為的法律約束，對所有醫療行業(yè)人員腐敗行為的打擊力度，德國修改了相關(guān)法案，規定醫療、藥品行業(yè)相關(guān)人員受賄，除被處以罰金外，將可能面臨有期徒刑。

       德國的醫療反腐持續數十年，不斷對制度進(jìn)行打補丁式修訂，本質(zhì)是對醫療機構與供應商之間的“利益”定義進(jìn)行不斷地修正，既與時(shí)俱進(jìn)，進(jìn)而打擊一些隱匿的醫療腐敗手段，同時(shí)也防止過(guò)度的法律干預，扼殺合法的科研和經(jīng)濟動(dòng)力。

       02

       一些共識

       經(jīng)過(guò)這么多年的反腐斗爭，出臺這么多的反腐相關(guān)法規制度，也不意味著(zhù)海外消除了腐敗。尤其是對于利益縱橫交錯、牽涉甚廣的醫藥健康產(chǎn)業(yè)。

       比如美國，盡管有陽(yáng)光法案，不正當的利益往來(lái)仍在活躍。CMS官網(wǎng)顯示，2022年，美國藥企和醫生、教學(xué)醫院、醫學(xué)會(huì )等經(jīng)濟往來(lái)超過(guò)120億美元，支付給執業(yè)醫生的一般費用共計24.8億美元。這些金額背后，對應著(zhù)1400余萬(wàn)條記錄。

       向國會(huì )提交的《2022財年公開(kāi)支付報告》中，CMS披露已給8家公司發(fā)函要求其遵守規定。還有外媒重點(diǎn)介紹了諾和諾德超45.7萬(wàn)筆餐飲支出，這其中的193筆支出都歸于一人。

       對此，耶魯大學(xué)醫學(xué)教授約瑟夫羅斯評價(jià)道：“當醫生與（公司）代表外出就餐的次數超過(guò)他們在家就餐的次數時(shí)，這就表明這種做法是過(guò)分的。”

       日本、德國的醫療反腐也遠未到終局。2021年初，三重大學(xué)醫院前教授龜井正孝因受賄罪被逮捕，原因是涉嫌收受小野制藥資金200萬(wàn)日元（約12萬(wàn)元），并指示自己所在科室積極使用小野制藥的抗心律失常藥物Onoact。

       但不可否認，海外長(cháng)期的反腐斗爭，很大程度上規范了行業(yè)，促進(jìn)了產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。因此，一些共識應當得到重視。

       從過(guò)程看，醫療反腐并非一蹴而就，而是在較長(cháng)時(shí)期政策和機制的不斷完善和糾偏，醫療機構與生產(chǎn)商必要且合理的依存關(guān)系得以加強，合法的科研項目和合理的利益得以被認可。

       看起來(lái)，美國的陽(yáng)光法案是一個(gè)比較有效的規范方案，也被日本、法國、意大利等國家爭相效仿。一方面，它較大程度上遏制了企業(yè)和醫生之間可能存在的腐敗；與此同時(shí)，藥企與醫務(wù)人員之間仍可以繼續維持必要的交往而不必因為避嫌而切斷交流。

       從反腐手段看，醫療反腐可用的手段較多，但歸根結底離不開(kāi)完善的法律、法規體系。而無(wú)論國內國外，醫保控費手段不同，目的均是減少不合理的醫療費用，支付系統更加透明、采購環(huán)節簡(jiǎn)便化，以進(jìn)一步減少發(fā)生腐敗的可能性。

       與此同時(shí)，海外在醫保控費和提升醫護人員薪資水平上具有共性。比如，在提升醫生薪酬上，德日美醫院人員的薪酬是社會(huì )平均工資的兩倍以上，而日本更是在醫改過(guò)程中逐步上調醫生診療費用。

       某種程度上，醫保控費與提升醫院人員薪資水平相結合，是遏制醫療腐敗較為有效的方式。

       圖片來(lái)源：氨基觀(guān)察

       回到國內來(lái)說(shuō)，如今談起醫療反腐的更深層次，避不開(kāi)的一個(gè)問(wèn)題是，醫務(wù)人員的陽(yáng)光收入過(guò)低，培養成本和工作后的辛勤程度與收入不成比例。這也被看作是系統性腐敗的根源所在。

       說(shuō)到底，反腐離不開(kāi)重塑行業(yè)鏈條上所有從業(yè)者對利益分配的認識。

       03

       未來(lái)走向

       “猛藥去疴”還存在另一面，短期內對于醫藥行業(yè)難免造成一定擾動(dòng)。尤其是，當下國內醫藥行業(yè)正處于一個(gè)急劇轉型、蛻變的關(guān)鍵期，如此聲勢浩大的反腐行動(dòng)，令部分藥企的業(yè)績(jì)承壓，處境愈發(fā)危險。這也是二級市場(chǎng)風(fēng)聲鶴唳的核心原因之一。

       但需要指出的是，如今的種種政策導向，是要讓藥企轉型升級回歸到靠創(chuàng )新、質(zhì)量、藥效來(lái)爭取市場(chǎng)的路上來(lái)。回歸創(chuàng )新本源，這是整個(gè)行業(yè)必須要做的事情。

       參考海外，中長(cháng)期看，肅清行業(yè)不正之風(fēng)，不僅有利于行業(yè)經(jīng)營(yíng)秩序改善，行業(yè)競爭趨于合理，同時(shí)還有利于減少非正常銷(xiāo)售費用的支出，為新藥研發(fā)等騰挪資金。

       從日本等國家的藥企發(fā)展經(jīng)驗來(lái)看，醫療反腐倒逼著(zhù)藥企加大研發(fā)投入。日本醫保控費后，藥品價(jià)格下降，藥企營(yíng)收滯漲，所帶來(lái)的直接結果就是藥企對于創(chuàng )新研發(fā)投入的不足，面對西方制藥巨頭的競爭，日本藥企被打得毫無(wú)還手之力。

       為了保住市場(chǎng)份額，日本藥企開(kāi)始大幅增加研發(fā)投入，如下圖所示，90年代以來(lái)，日本藥企研發(fā)投入大幅提升。

       圖片來(lái)源：氨基觀(guān)察

       與此同時(shí)，日本藥企開(kāi)始加速海外布局，尋找更大的增量市場(chǎng)。2005年至2018年，安斯泰來(lái)自日本國內收入復合增速僅2.3%，武田制藥則是負增長(cháng)（-1.25%），對比之下，海外收入呈現高增長(cháng)狀態(tài)。同期，安斯泰來(lái)、住友制藥、鹽野義、田邊三菱等藥企海外業(yè)務(wù)增速分別為15.03%、27.49%、19.51%、18.62%，遠高于日本境內業(yè)務(wù)增速。

       創(chuàng )新與國際化挽救了日本藥企。而這背后，離不開(kāi)長(cháng)期、系統的反腐、醫療制度改革以及制度執行監督體系。

       回到國內來(lái)說(shuō)，系統性制度同樣是治本之策。

       在反腐的同時(shí)，醫療制度改革也進(jìn)入深水區。醫保控費、藥占比、一致性評價(jià)、藥代備案制、兩票制、帶量采購等醫改政策相繼落地。

       為了監督權力，避免腐敗，各地也在探索監督舉報制度。去年8月1日，上海市場(chǎng)監管局等部門(mén)、海南省衛健委等部門(mén)，幾乎同時(shí)發(fā)布了文件，公開(kāi)舉報電話(huà)，接受社會(huì )監督，舉報內容包括帶金銷(xiāo)售、騙保、藥企不合規等。在上海的舉報獎勵辦法中，舉報人最高可獲得100萬(wàn)元的獎金。

       可以說(shuō)，醫療反腐與醫療改革制度既是并行推進(jìn)，又是一脈相承。而這次“史上最強反腐”，正是為了應對行業(yè)新形勢，同時(shí)也將給整個(gè)產(chǎn)業(yè)的“蝶變”加一個(gè)外力。

       過(guò)去，高企的藥價(jià)“養著(zhù)”整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈。在這種發(fā)展模式之下，研發(fā)新藥反而難以獲取利潤，這讓藥企失去創(chuàng )新動(dòng)力，影響著(zhù)國內醫藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

       如今，形勢正在發(fā)生改變。

       2022年，國內醫藥生物上市公司研發(fā)費用突破千億，醫療反腐后高增速有望持續；出海方面，盡管困難但越來(lái)越多藥企正在嘗試。當越來(lái)越多藥企向國外藥物研發(fā)高地發(fā)起仰攻，整個(gè)行業(yè)的發(fā)展，也將不可同日而語(yǔ)。

       醫療反腐勢在必行，醫療機構和醫藥器械企業(yè)也正在進(jìn)入大合規時(shí)代。對于后者來(lái)說(shuō)，單純砸錢(qián)已經(jīng)不能解決問(wèn)題了，唯有重視創(chuàng )新，拿出過(guò)硬的產(chǎn)品，制定合適的營(yíng)銷(xiāo)、出海戰略，才能讓自己在下一程競賽中，不被淘汰。