12月8日，浙江省醫(yī)保局下發(fā)關于公開征求《浙江省創(chuàng)新醫(yī)藥技術醫(yī)保支付激勵管理辦法（試行）（征求意見稿）》意見建議的通知，該省將通過DRG激勵的方式來鼓勵創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械等領域的發(fā)展，《征求意見稿》意見征求期截至2023年12月18日前。

       先拋出個人觀點

       1、從《征求意見稿》整體內容來看，無論是藥品還是醫(yī)療器械，前置性的條件較多，門檻較高，不是一般的產品能夠企及的，當然，方案主要是利用醫(yī)保杠杠來激勵創(chuàng)新；

       2、從激勵手段上看，主要是通過DRG付費點數來激勵，不過，點數原本就是醫(yī)院可以通過提供正常的醫(yī)療服務來獲得，這意味著這部分激勵其實是從整體蛋糕中先切下一塊，預留到最后經過考核評估后返還給醫(yī)院的“存量”。

       3、該激勵方式與結余留用政策相比，前者是創(chuàng)造激勵政策，為符合條件的產品開通類似“綠色通道”的方式，使得有創(chuàng)新性、但價格高的藥品和醫(yī)療器械，消除醫(yī)院引入和使用的障礙；而結余留用政策，則是采用考核方式，激勵臨床使用療效更加確切、效率更高的醫(yī)療方案，以降低成本。但激勵程度似乎比不上單行支付政策；

       4、對企業(yè)而言，醫(yī)院在這一政策背景下，將會調整自己的用藥結構和診療方式，以及相關管理措施，有可能是一次洗牌的過程。企業(yè)需要更加專業(yè)化的團隊來協助醫(yī)院參與申報，要懂藥物經濟學、懂臨床綜合評價，懂DRG支付方式。同時，必要時，也需要醫(yī)學部、市場部及準入部門跨部門協作；

       5、看到很多企業(yè)開始發(fā)朋友圈刷屏，先別高興的太早，這一政策本質上是在控費背景下的適度微調，孫悟空也不可能24*7被唐僧念緊箍咒，略微休息是為了更好的保護唐僧完成西天取經的使命。“醫(yī)保不是唐僧肉”，“要讓監(jiān)管制度長牙、帶電”，這句話不是說著玩的。

       別忘了，11月22日浙江才發(fā)了另一個征求意見稿，計劃將冠脈血管內超聲診斷導管納入該省牽頭、覆蓋全國的集采。而這一產品是2022年國家藥監(jiān)局才批準上市的創(chuàng)新醫(yī)療器械。（相關文章可戳：什么？創(chuàng)新醫(yī)療器械也納入集采？2022年剛剛獲批）

       政策背景：DRG/DIP的實施，影響一些高價創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械的進院及使用

       按國家的部署，2025年前全國所有的公立醫(yī)療機構住院部所有病種均要通過DRG或DIP進行支付結算，從病種分組、分值付費的邏輯看，傳統(tǒng)的用藥方式將會受到極大挑戰(zhàn)---醫(yī)院將會更加傾向于用便宜的且能起到治療效果的藥品，也就是對性價比的追求超過了以往（特別是帶金銷售的年代）。

       與此同時，隨著這些年國家對創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)療器械的鼓勵和推動，大量創(chuàng)新產品獲批上市，雖然經過國談的降價，但一些大分子單抗、雙抗、ADC及罕見病用藥價格還是高企，如果按DRG/DIP的支付方式，那么這些產品在病組中因價格高、費用占比較大，可能會導致醫(yī)院不敢引進、醫(yī)生不敢處方，創(chuàng)新及國談的政策就難以落地、惠及患者。

       要解決上述問題，除了雙通道、以及醫(yī)保單行支付外，通過DRG/DIP分值、點數或者“暫不納入DRG”都是辦法，各地也紛紛在探索解決之道。

       此次浙江的《征求意見稿》，就是在此背景下，以“醫(yī)保服務也是營商環(huán)境”“醫(yī)保服務也是增值待遇”“醫(yī)保服務也是創(chuàng)新要素”“醫(yī)保支付也是共富杠桿”的大服務理念，支持創(chuàng)新醫(yī)藥技術及時進入臨床使用。

       激勵措施主要是通過提高DRG激勵總額，《征求意見稿》顯示，各設區(qū)市醫(yī)保部門可按本年度DRG清算總額的一定比例確定激勵總額，并穩(wěn)步加大激勵力度。

       此外，將完善激勵方式，通過以下三點：

       1.對符合適應癥要求的病例予以激勵。

       2.正?；虻捅度虢M病例，按原有規(guī)則支付。高倍入組病例，原則上對該病組被裁剪部分，按70%折算成點數，再乘以激勵系數作為激勵點數予以追加，即：激勵點數=基準點數*（該病組上限裁剪倍率-1）*70%*激勵系數。

       3.價格較高且對DRG病組均費有較大影響的罕見病用藥或醫(yī)療服務項目，可按實際費用折算成點數支付。

       不過，要獲得這些“激勵”，是有前提條件的，《征求意見稿》用了很大篇幅羅列認定條件、認定程序。其中，認定程序包括申報、形式審查、專家論證和審核確定。

       企業(yè)必須符合下列所有條件：

       一、認定條件：符合條件的創(chuàng)新醫(yī)藥技術經申報和認定后，可納入醫(yī)保支付激勵范圍。

       （一）創(chuàng)新藥品

       須同時滿足以下條件：

       1.三年內（指含申報年度及之前的兩個自然年度，下同）經藥監(jiān)部門批準上市的新通用名藥品；三年內因增加功能主治或適應癥發(fā)生重大變化的藥品；三年內新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品。

       2.取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼。

       3.臨床效果較臨床主流使用的藥品有較大提升。

       4.費用超過DRG病組均費的50%。

       5.申報定點醫(yī)療機構上一自然年度內累計本院基本醫(yī)療保險參保人員病例達到50例及以上。

       上述條件，第1、2、5是客觀實際，直接填寫申報表并附上證明材料即可，但第3點其實屬于主觀評價，如何評價“臨床效果較臨床主流使用的藥品有較大提升”？，這就需要專家來進行評審。評審內容包括以下內容（見表格）的有效性評價，此項總分20分，根據達到不同效果得分分三檔：

       適應癥明確，治療效果顯著提升得20分；

       適應癥明確，治療效果較大提升得15分；

       適應癥明確，治療效果提升得10分。

       點評：醫(yī)院也敢用貴藥了，但價格處于不貴也不便宜的產品就尷尬了

       第4點“費用超過DRG病組均費的50%”，在這一條看上去是客觀描述，但其實DRG病組均費各家醫(yī)院都是動態(tài)的，不同病人到同一家醫(yī)院看同樣的疾病，處理方式也會根據患者的年齡、性別、身體狀況，是否有基礎病以及可能產生的并發(fā)癥有不同的處理方式。因而，“費用超過50%”只能是一種“費用占病組較大”這種抽象描述的具體化，同樣是變動的。

       出于合理推斷，醫(yī)院為了獲得這一部分的“激勵”，會加大價格高昂的創(chuàng)新藥（符合前面的條件）的使用，貴藥也敢用了，但價格不是特別貴，但也不便宜的藥品，估計難以符合這個占比50%的要求。

       創(chuàng)新醫(yī)療器械的評審也適用于上述評價方式，但同樣，也要符合前提條件：

       （二）創(chuàng)新醫(yī)療服務項目（含醫(yī)用材料）

       須同時滿足以下條件：

       1.三年內本省批準設立的新增醫(yī)療服務項目（省本級已經設立的新技術項目除外）。

       2.取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)療服務項目（醫(yī)保醫(yī)用耗材）分類與代碼。

       3.在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用范圍等方面有明顯的技術創(chuàng)新。

       4.臨床效果較臨床主流使用的醫(yī)療服務項目有較大提升。

       5.費用超過DRG病組均費的50%。

       6.申報定點醫(yī)療機構一年內累計本院基本醫(yī)療保險參保人員病例達到15例及以上。

       罕見病治療藥品和醫(yī)療服務項目不受上述病例數限制。

       認定程序包括：申報、形式審查、專家論證和審核確定

       （一）申報

       根據申報條件，由定點醫(yī)療機構向所屬設區(qū)市醫(yī)療保障局申報，省級定點醫(yī)療機構向省醫(yī)療保障局申報。承擔國家重點實驗室、國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心及國家重點學科建設任務的定點醫(yī)療機構可適當增加申報名額。

       （二）形式審查

       各設區(qū)市醫(yī)療保障局組織力量對本地區(qū)定點醫(yī)療機構申報資料的完整性、真實性、合理性進行審查，符合條件的上報省醫(yī)療保障局。省醫(yī)療保障局組織力量對省級定點醫(yī)療機構申報資料進行審查。

       專家論證：省醫(yī)療保障局組織相關專業(yè)臨床、藥學、醫(yī)保、產業(yè)和衛(wèi)生經濟學等方面專家對申報的創(chuàng)新醫(yī)藥技術的有效性、安全性、創(chuàng)新性、費用消耗、應用面等情況進行充分論證。

       論證采用百分制，并按綜合得分高低排序確定結果。

       審核確定：專家論證結果經省醫(yī)療保障局申報工作領導小組審核，公開征求意見，報省醫(yī)療保障局局長辦公會議審議后，公布執(zhí)行。

       小結：

       1、從《征求意見稿》整體內容來看，無論是藥品還是醫(yī)療器械，前置性的條件較多，門檻較高，不是一般的產品能夠企及的，當然，方案主要是利用醫(yī)保杠杠來激勵創(chuàng)新；

       2、從激勵手段上看，主要是通過DRG付費點數來激勵，不過，點數原本就是醫(yī)院可以通過提供正常的醫(yī)療服務來獲得，這意味著這部分激勵其實是從整體蛋糕中先切下一塊，預留到最后經過考核評估后返還給醫(yī)院。

       3、該激勵方式與結余留用政策相比，前者是創(chuàng)造激勵政策，為符合條件的產品開通類似“綠色通道”的方式，使得有創(chuàng)新性、但價格高的藥品和醫(yī)療器械，消除醫(yī)院引入和使用的障礙；而結余留用政策，則是采用考核方式，激勵臨床使用療效更加確切、效率更高的醫(yī)療方案，以降低成本。但激勵程度似乎比不上單行支付政策；

       4、對企業(yè)而言，醫(yī)院在這一政策背景下，將會調整自己的用藥結構和診療方式，以及相關管理措施，有可能是一次洗牌的過程。企業(yè)需要更加專業(yè)化的團隊來協助醫(yī)院參與申報，要懂藥物經濟學、懂臨床綜合評價，懂DRG支付方式。同時，必要時，也需要醫(yī)學部、市場部及準入部門跨部門協作；

       5、看到很多企業(yè)開始發(fā)朋友圈刷屏，先別高興的太早，這一政策本質上是在控費背景下的適度微調，孫悟空也不可能24*7被唐僧念緊箍咒，略微休息是為了更好的保護唐僧完成西天取經的使命。“醫(yī)保不是唐僧肉”，“要讓監(jiān)管制度長牙、帶電”，這句話不是說著玩的。