藥企實錄：只是進車間拿移液槍，設備員卻傷了腳

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作者：老薛來源：智藥公會

2023-08-30

2023 藥企實錄

那天臨近下班，配液組長突然找我拿碘伏，說是設備員踢傷了腳。再一問，竟然是在車間傷的，潔凈區(qū)里流了好多血，于是趕緊到了現場。

在男二更處，地上一攤血跡，展示著傷得挺重，設備員已經被拉去醫(yī)院急診包扎了。在門框下邊緣處有血絲，看樣子是被門框碰傷了。門的結構如下圖，邊緣是直角的，有棱有角，腳碰上確實會傷人。

男二更

圖源作者手繪

拿消毒液和水處理過現場后，我滿是疑惑，因為藥企車間的門密封性都是非常好的，所以那個碰傷的部位在高度上說，理論上不應該碰到大拇腳趾才對?？筛鶕蠹业拿枋龅?，傷的是右腳大拇腳趾。不用問，潔凈鞋肯定也是血跡斑斑了，“看下鞋子還能洗干凈嗎？估計也碰壞了，不行就換雙鞋。”我還沒想到為啥會碰傷。

“奇怪了，鞋子怎么都沒有血啊。”小張拎著鞋子讓我一一查看，確實如此，鞋子都是干凈的，甚至沒有被碰傷的痕跡。看來實情只能等設備員第二天的描述了，畢竟設備員一年到頭才進車間幾次，生產工才是這里的常駐人口，不搞清楚原因，搞不好下次傷的是車間人員，必須把存在的風險排除掉。

第二天設備員表示當時是要進車間拿移液槍，用于外部計量，開門時沒注意把門開大，才導致腳碰巧。“鞋子呢？是穿的哪雙鞋？我們沒看到有帶血跡的鞋。”我需要知道完整的細節(jié)。這里我們插一句，進車間需要換鞋兩次，一次是更鞋處，那里換上拖鞋，樣子如下圖。

拖鞋樣式

圖源作者手繪

再往里面走，是更衣間更換帶護腿的潔凈鞋。潔凈鞋是全面包裹住腳趾的，保證皮膚沒有裸露，鞋底厚度也大，遠遠超過碰傷的門框邊緣處，潔凈鞋如下圖。

潔凈鞋樣式

圖源作者手繪

“我當時沒穿潔凈鞋，快下班了，時間緊。換鞋太麻煩了，就沒換鞋。穿著拖鞋進去的，也沒換衣服。”設備員倒是沒刻意隱瞞什么。這樣一來，情況就已經很明了。穿拖鞋進出，本身就違反了進出潔凈區(qū)的管理規(guī)定。在人員操作失誤，違背管理規(guī)定的情況下，人為出現傷害，理論上都是工傷。但工傷補償是一回事的，違規(guī)操作會不會扣錢是另會事。為這個營養(yǎng)費，去承擔其他處罰，說不過去，不清楚最后有無給了他怎么樣的補償。

進出潔凈區(qū)，更換衣服鞋子，我們更多的是考慮不要引入外來污染，所以對于衣物都有明確的限制，不能有塵屑脫落，否則會增加潔凈區(qū)的塵埃粒子數量，最終導致潔凈區(qū)不合格。之前沒往人員保護上想太多，但這次事件反而給生產人員一個警示，“按照管理規(guī)定來實施操作，是真能保護人的。”

有的潔凈區(qū)的鞋子連在褲子上，甚至底很薄，類似于一層襪子，這樣的往往配有那種無護腿的鞋子。不然冬天很容易腳冷，即使再穿一個厚襪子，發(fā)生磕碰或者硌腳時也會很疼。尤其是萬一出現玻璃器具損壞的碎屑，可能會刺傷到腳底。對于鞋底的要求，有一個是不能像皮鞋那樣硬，以免磨損自流平地面產生顆粒。

有些潔凈鞋是露出腳背的，而且是矮鞋幫，有些公司采購時沒考慮到實際應用需求，會買錯。這樣的鞋子只能用于那些上面提到的薄鞋底，套在最外面，也不會露出皮膚來。其他情況下，不適合這樣的鞋，畢竟不能裸露皮膚，是很多藥企潔凈區(qū)的共識。

發(fā)生這次事件后，我們組織了一次員工培訓，必須讓所有人知道穿潔凈服不僅僅是為了車間潔凈度，也是為了保證人員安全，并張貼了一個警示通知在門口。

從流程講，這個移液槍可以由車間員工從傳遞窗遞出來，但設備員沒能合理的計劃和安排時間，當天沒有生產計劃，車間沒人。又急于求成，私自行動，不按照流程進入車間，才導致人身傷害。

車間的門密封性是優(yōu)先考慮的，理論上按照正常的更衣流程，即使腳碰到門邊緣，也不會出現傷害。所以對門的設計沒有進行修改，我們無法在所有細節(jié)上都做到專門保護違反規(guī)定的人員。

其實車間的設計都是經過論證的，盡管有些設計會與其他要求相沖突。比如車間門要向高級別區(qū)域開放，也就是操作間的門是朝里開的。而消防則規(guī)定門朝外開，這樣能避免發(fā)生事故時，人員擠在門口無法正常開門。但最終必須執(zhí)行制藥行業(yè)的規(guī)則，畢竟每個房間的人員都是經過培訓的，而且數量有要求，不會形成大規(guī)模的擁擠踩踏。

在沒有遭遇事故時，我們往往覺得哪有什么風險，一些細節(jié)也很少在意，但正是這些細節(jié)的遵守，才帶來了安全的生產狀態(tài)。現在進車間，再也沒有人不按規(guī)定更衣換鞋了，因為前面就是血淋淋的教訓。