（文章傳送門(mén)：當TKIs遇上慢粒白血病，CML的治療、耐藥與展望（上））。今日咱們書(shū)接上回，繼續來(lái)談?wù)?ldquo;神藥”TKIs藥物。

       除了BCR:ABL1依賴(lài)性耐藥機制外，TKIs的耐藥機制還與藥物代謝、藥物轉運、表觀(guān)遺傳改變、蛋白磷酸酶、替代生存途徑激活，以及還受白血病干細胞微環(huán)境的相互作用有關(guān)的機制影響。

       04

       “神藥”的耐藥

       BCR:ABL1非依賴(lài)性耐藥機制

       1

       藥物轉運蛋白

       有證據表明，藥物轉運蛋白可通過(guò)降低細胞內的藥物濃度或限制藥物在某些組織中的生物利用度，從而導致耐藥性。許多藥物外排轉運體和藥物攝取轉運體，與慢粒白血病的TKIs耐藥性有關(guān)。

       一些TKIs被認為是通過(guò)有機陽(yáng)離子轉運蛋白1（OCT1/SLC22A1）轉運到腫瘤細胞中的。目前，OCT1在慢粒白血病中是否過(guò)表達尚有爭議。有研究認為，OCT1的表達和活性，可作為慢性粒細胞白血病患者長(cháng)期服用伊馬替尼的監測指標[1]。

       ATP結合盒（ABC）超家族由49個(gè)基因表達，其中一些成員與慢粒白血病有關(guān)。ABCB1是近年研究最廣泛的藥物轉運蛋白之一。它是一種170kDa的細胞表面糖蛋白，可以通過(guò)泵出TKIs，在藥物外排中發(fā)揮重要作用。

       關(guān)于A(yíng)BCB1多態(tài)性與慢粒白血病患者TKIs耐藥性發(fā)展的相關(guān)性目前仍不清楚，沒(méi)有令人信服的證據表明，ABCB1變體可作為藥物治療中的生物標志物。

       有研究認為，ABCG2與白血病的發(fā)展有關(guān)[2]。ABCG2多態(tài)性同樣會(huì )改變蛋白質(zhì)對藥物的轉運能力。不過(guò)，仍需要更多的研究來(lái)確定，ABC轉運蛋白多態(tài)性對慢粒白血病的影響。

       2

       藥物代謝

       TKIs是細胞色素P450酶（CYP3A4和CYP3A5）的底物，因此，可以合理地預測TKIs可受其他同細胞色素P450酶相關(guān)藥物的影響[3]。這些藥物包括利福平（rifampicin）、抗驚厥藥（anticonvulsants）和天然藥物（herbal remedies）等。如果TKIs藥物代謝增加，TKIs的血漿濃度會(huì )降低，從而導致化療耐藥性[4]。

       在存在藥物遺傳多態(tài)性的情況下，酶活性可能會(huì )受到影響，從而影響TKIs的代謝。具有臨床意義的多態(tài)性，包括：CYP3A4*20和CYP3A4*22，這兩種多態(tài)性都可能導致酶活性降低20%。目前，已知含有CYP3A4多態(tài)性的慢性粒細胞白血病患者可能會(huì )降低TKIs代謝，導致更大的副作用。

       因此，在開(kāi)始伊馬替尼治療時(shí)，應避免使用強效CYP3A4誘導劑。不過(guò)，關(guān)于CYP450變異在TKIs反應性中的意義，尚未完全確定。

       3

       表觀(guān)遺傳學(xué)改變

       異常的DNA甲基化在慢性粒細胞白血病的進(jìn)展中，也起著(zhù)關(guān)鍵作用。與健康受試者相比，慢粒白血病患者的甲基化CpG位點(diǎn)顯著(zhù)增加，這表明CpG甲基化位點(diǎn)可能參與導致慢粒白血病的分子過(guò)程。這一結果也表明，慢粒白血病的病因可能不僅僅是BCR:ABL1易位，還可能與其他因素有關(guān)。

       此外，miRNA可能也在慢粒白血病的發(fā)病機制和治療耐藥性中發(fā)揮作用。慢粒白血病患者血液樣本中TKIs的存在，會(huì )影響miRNA的表達模式。此外，有反應和無(wú)反應的慢粒白血病患者的總體miRNA表達模式似乎各不相同[5]。不過(guò)，是否可以利用miRNA表達，來(lái)監測TKIs的治療反應，仍存在爭議。

       4

       白血病干細胞（LSCs）

       白血病干細胞（LSCs）是一種能夠自我更新，并具有耐藥性的低頻白血病細胞亞群。盡管它們似乎表達BCR:ABL1，但它們可以逃避TKIs效應，并增加復發(fā)的機會(huì )。在BCR:ABL1活性被抑制后，它們仍可以成為BCR:ABL1非依賴(lài)性TKIs抵抗機制[6]。

       為了克服這一問(wèn)題，目前的研究正在評估靶向LSCs的聯(lián)合用藥策略。例如，通過(guò)抗TNFα抗體英夫利昔單抗（IFX）與TKIs的聯(lián)用，以誘導LSC對TKIs的易感性；或者CXCR4拮抗劑BKT140與TKIs聯(lián)用，以克服骨髓環(huán)境的保護作用。此外，也可以靶向LSCs的信號通路，如LDE225靶向Hedgehog、吡格列酮靶向JAK/STAT等。

       5

       蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶

       多種蛋白磷酸酶被認為參與了慢性粒細胞白血病的發(fā)病機制[7]。以γ型蛋白酪氨酸磷酸酶受體（PTPRG）為例，已有研究證實(shí)在TKIs應答者中，PTPRG的表達水平比無(wú)應答者高得多，且PTPRG的蛋白質(zhì)水平是藥物依賴(lài)性的，這表明旨在增強PTPRG活性的方法，可能有益于慢粒白血病患者治療。

       磷酸酶不僅在細胞增殖中起調節作用，還參與了LSC的靜止和自我更新的調節（圖1）。越來(lái)越多的證據表明，激酶和磷酸酶共同參與了CML的耐藥性過(guò)程。

       圖1. 磷酸酶在慢粒白血病細胞自我更新和靜止過(guò)程中的主要調節機制[7]

       6

       替代途徑

       BCR:ABL1融合蛋白的激活可觸發(fā)PI3K-Akt、JAK-STAT和MAP激酶信號通路等，導致細胞增殖信號增強、抗凋亡信號傳導、細胞運動(dòng)性改變和基質(zhì)細胞粘附性改變。這些途徑中的許多信號蛋白，可激活BCR:ABL1依賴(lài)性致癌基因。當不同的刺激激活癌癥細胞中的這些通路時(shí)，可能導致治療失敗或低反應率。許多信號系統不僅發(fā)生突變，還可能發(fā)生基因轉錄的變化。

       因此，發(fā)現并結合關(guān)鍵的信號通路，設計一個(gè)最 佳的靶點(diǎn)來(lái)克服耐藥性并引起合成致死性，是克服慢粒白血病耐藥性的重要研究方向。

       05

       慢粒白血病治療的未來(lái)展望

       1

       TKIs劑量個(gè)體化

       用藥個(gè)體化是精準治療的重要部分，通過(guò)調整患者治療方案，促進(jìn)實(shí)現醫源性損害最小化，醫療耗費最低化以及病患獲益最大化，優(yōu)化療效并降低毒 性。目前劑量個(gè)體化可以借助治療藥物監測、群體藥代動(dòng)力學(xué)和藥物基因組學(xué)等方法。

       劑量個(gè)體化最常見(jiàn)的工具是治療藥物監測（TDM）。TDM參與穩定測量體液中藥物水平，以更好地治療患者。TDM已被證明可用于預測伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病的療效[8]。多項研究表明，伊馬替尼（谷濃度）1000 ng/mL是需要達到的目標。這一濃度水平被認為是獲得完全細胞遺傳學(xué)反應和達到MMR的保證。

       此外，藥物遺傳學(xué)（PGx）對癌癥患者的劑量個(gè)性化也很重要。目前有超過(guò)10種化療藥物有臨床PGx指南，但TKIs不是其中之一。不同的藥物遺傳變異會(huì )影響TKIs的療效和毒 性，但由于數據矛盾，臨床PGx指南目前仍然無(wú)法用于TKIs。

       除了TDM和PGx，藥效學(xué)或群體藥代動(dòng)力學(xué)模型（PPK）等其他劑量個(gè)體化技術(shù)也在發(fā)展。可能影響伊馬替尼個(gè)體間差異性的變量，包括慢性伊馬替尼暴露、遺傳多態(tài)性、年齡和體重。群體藥代動(dòng)力學(xué)模型可以確定影響患者藥物反應變異性的不同變量。可以將多個(gè)影響因素組合成一個(gè)數學(xué)模型，幫助預測患者的最 佳劑量。

       2

       TKIs的停藥問(wèn)題

       TKIs治療后的慢粒白血病患者的相對生存率，與普通人群大致持平。盡管TKIs治療通常安全有效，但長(cháng)期使用這些藥物仍可能存在一定的風(fēng)險。患者經(jīng)常會(huì )遇到低級別、持續的不良事件。這些不良事件很常見(jiàn)，但可能會(huì )對他們的整體健康產(chǎn)生影響。此外，也有一些嚴重的不良事件被報告，例如動(dòng)脈血栓形成事件和第二次惡性腫瘤的潛在風(fēng)險增加[9]。

       除了副作用及不良反應外，長(cháng)期TKIs治療給患者和社會(huì )帶來(lái)的經(jīng)濟負擔，是另一個(gè)重要因素。有研究嘗試確定在已經(jīng)建立長(cháng)期深層分子反應或病情不太嚴重但穩定的患者中，TKIs是否可以安全地停藥。目前，只有患者接受了至少5年的治療、有2年的深層分子反應、沒(méi)有既往耐藥性或次優(yōu)/警告反應史、且年滿(mǎn)18歲的患者才可考慮停藥[10]。

       3

       基因編輯

       在過(guò)去的幾年里，基因編輯技術(shù)在白血病治療領(lǐng)域，獲得了極大關(guān)注。CRISPR/Cas9系統可成功沉默BCR:ABL1癌基因，逆轉其促腫瘤功能[11]。這表明CRISPR/Cas9技術(shù)，可以作為T(mén)KIs耐藥的慢粒白血病患者的一種有前途的治療新選擇（圖2）。然而，目前專(zhuān)門(mén)針對慢粒白血病的基因編輯研究尚不充分。

       圖2. 慢性粒細胞白血病的基因治療與常規治療[12]

       結語(yǔ)

       在與慢粒白血病的這場(chǎng)漫長(cháng)決斗中，在“藥神”的光輝之名傳遍的背后，是無(wú)數的生物學(xué)家、藥學(xué)家和一線(xiàn)醫務(wù)工作者前赴后繼的不懈努力。通過(guò)他們的努力，人類(lèi)對疾病不再束手無(wú)策。“神藥”伊馬替尼的橫空出世既是一座里程碑，同時(shí)也為我們帶來(lái)了新的問(wèn)題。

       在TKIs的長(cháng)期應用過(guò)程中，有患者產(chǎn)生了TKIs耐藥性，也有患者出現了突發(fā)性危象。同時(shí)，治療個(gè)體化也為T(mén)KIs的臨床用藥提出了更高的要求，基因編輯技術(shù)則為慢粒白血病的治療提供了全新思路。

       《我不是藥神》的故事已經(jīng)結束了，而人類(lèi)與慢粒白血病不懈抗爭的故事仍將繼續書(shū)寫(xiě)下去。

       參考文獻：

       1. Watkins DB, Hughes TP, White DL. BCR-ABL1 mutation development during first-line treatment with dasatinib or imatinib for chronic myeloid leukemia in chronic phase. Leukemia. 2015, 29: 1832-1838.

       2. Scharenberg CW, Harkey MA, Torok-Storb B. The ABCG2 transporter is an efficient hoechst 33342 efflux pump and Is preferentially expressed by immature human hematopoietic progenitors. Blood. 2002, 99: 507-512.

       3. Haouala A, Widmer N, Duchosal MA, et al. Drug interactions with the tyrosine kinase inhibitors imatinib, dasatinib, and nilotinib. Blood. 2011, 117: e75-e87.

       4. Tian X, Zhang H, Heimbach T, et al. Effect of vemurafenib on the pharmacokinetics of a single dose of digoxin in patients with BRAFV600mutation-positive metastatic malignancy. J Clin Pharmacol. 2018, 58: 1067-1073.

       5. San José-Enériz E, Román-Gómez J, Jiménez-Velasco A, et al. Microrna expression profiling in imatinib-resistant chronic myeloid leukemia patients without clinically significant ABL1-mutations. Mol Cancer. 2009, 8: 69.

       6. Morotti A, Panuzzo C, Fava C, et al. Kinase-inhibitor-insensitive cancer stem cells in chronic myeloid leukemia. Expert Opin Biol Ther. 2014, 14(3): 287-299.

       7. Boni C, Sorio C. Current views on the interplay between tyrosine kinases and phosphatases in Chronic Myeloid Leukemia. Cancers. 2021, 13(10): 2311.

       8. García-Ferrer M, Wojnicz A, Mejía G, et al. Utility of therapeutic drug monitoring of imatinib, nilotinib, and dasatinib in chronic myeloid leukemia: a systematic review and meta-analysis. Clin Ther. 2019, 41: 2558-2570.

       9. Douxfils J, Haguet H, Mullier F, et al. Association between BCR-ABL tyrosine kinase inhibitors for chronic myeloid leukemia and cardiovascular events, major molecular response, and overall survival. JAMA Oncol. 2016, 2(5): 625-632.

       10. Rea D, Ame S, Berger M, et al. Discontinuation of tyrosine kinase inhibitors in chronic myeloid leukemia: recommendations for clinical practice from the French chronic myeloid leukemia study group. Cancer. 2018, 124(14): 2956-2963.

       11. García-Tu?ón I, Hernández-Sánchez M, Ordo?ez JL, et al. The CRISPR/Cas9 system efficiently reverts the tumorigenic ability of BCR/ABL in vitroand in a xenograft model of chronic myeloid leukemia. Oncotarget. 2017, 8(16): 26027-26040.

       12. Salma Y, Mohamed AI, Rana AJ, et al. Management of chronic myeloid leukaemia: current treatment options, challenges, and future strategies, Hematology, 2023, 28(1): 2196866.

       作者簡(jiǎn)介

       理性的蛋炒飯

       藥學(xué)背景，碩士畢業(yè)于中國藥科大學(xué)，熟悉藥物項目調研及藥物研究工作。濟濟多士，藥學(xué)專(zhuān)攻。存心以仁，任事以誠。愿與各位醫藥同仁互相學(xué)習，共同進(jìn)步。