杜氏肌營(yíng)養不良癥（DMD），又稱(chēng)假肥大肌營(yíng)養不良癥，是一種由X隱形基因突變遺傳病，由編碼肌營(yíng)養不良蛋白的基因發(fā)生改變或突變引起。肌營(yíng)養不良蛋白是正常肌肉功能所必需的一種蛋白質(zhì)。肌營(yíng)養不良蛋白的缺乏導致肌肉無(wú)力、肌肉萎縮、纖維化和炎癥。DMD患者通常在6-13歲進(jìn)入臥床狀態(tài)，出行需要依賴(lài)輪椅，其漸進(jìn)性肌肉無(wú)力可能導致與呼吸和心肌相關(guān)的嚴重醫學(xué)問(wèn)題。
已獲批的DMD藥物
目前，DMD仍無(wú)法治愈，但全球已批準多款治療藥物（詳見(jiàn)下表），包括4款反義寡核苷酸（ASO）療法、1款蛋白質(zhì)修復療法和1款皮質(zhì)類(lèi)固醇療法。
全球已獲批的DMD療法
來(lái)源：公開(kāi)資料
Translarna是一種蛋白質(zhì)修復療法，能夠與核糖體相互作用，使核糖體能夠通過(guò)mRNA上的過(guò)早無(wú)義停止信號，允許細胞產(chǎn)生全長(cháng)的功能性蛋白質(zhì)，旨在治療肌營(yíng)養不良蛋白基因中無(wú)義突變引起的DMD。
Emflaza是全球獲批治療DMD的首 個(gè)皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物，通過(guò)減少炎癥和降低免疫系統的活性起作用。Exondys 51、Vyondys 53等 ASO療法通過(guò)與mRNA前體的特定序列結合，改變mRNA的剪接過(guò)程，被批準用于治療特定類(lèi)型的DMD患者。
在研DMD藥物
此外，目前全球還有多款在研DMD療法已進(jìn)入臨床試驗階段，詳見(jiàn)下表。其中Vamorolone和SRP-9001已申請上市。
全球部分已進(jìn)入臨床試驗階段的DMD療法
來(lái)源：公開(kāi)資料
Vamorolone是一款首 創(chuàng )的游離型類(lèi)固醇療法，它結合的受體與糖皮質(zhì)激素相同但改變了其下游活性，能夠有選擇性地激活類(lèi)固醇的某些信號通路，且在引發(fā)抗炎癥效果的同時(shí)，具潛力避免傳統類(lèi)固醇所帶來(lái)的安全性顧慮與副作用。在關(guān)鍵臨床試驗VISION-DMD中，與安慰劑相比，Vamorolone組在治療24周后達到主要終點(diǎn)——由臥位至站立所需時(shí)間（TTSTAND）與安慰劑組相比差異有統計學(xué)意義。同時(shí)，Vamorolone表現出良好的安全性和耐受性。2022年10月，Vamorolone完成在美國的新藥上市申請，預計有望于今年下半年獲批。
SRP-9001是一種基因轉移療法，旨在通過(guò)在肌肉組織中靶向產(chǎn)生抗肌萎縮蛋白的功能成分來(lái)解決 DMD 的根本原因。2023年5月，Sarepta Therapeutics宣布FDA咨詢(xún)委員會(huì )專(zhuān)家以8：6的投票結果支持SRP-9001通過(guò)加速批準通道上市，治療DMD。
藥物類(lèi)型上，在研DMD療法類(lèi)型多樣，還涉及細胞療法、多肽寡核苷酸偶聯(lián)物、抗體偶聯(lián)寡核苷酸藥物等。
CAP-1002是一種用于治療晚期DMD的同種異體細胞療法，已公布的2期臨床試驗數據表明其可以將上肢骨骼肌功能的功能損失減緩多達70%。
PGN-EDO51是基于增強遞送寡核苷酸（EDO）平臺開(kāi)發(fā)而成的一種多肽-寡核苷酸偶聯(lián)物，主要由EDO肽和寡核苷酸組成，其中EDO肽實(shí)現對寡核苷酸的有效遞送，寡核苷酸則通過(guò)跳躍外顯子51（13%DMD患者的既定治療靶點(diǎn)）來(lái)恢復開(kāi)放閱讀框并產(chǎn)生一個(gè)較小的功能性抗萎縮蛋白以治療DMD。2022年P(guān)GN-EDO51在治療DMD的1期臨床試驗中達到主要終點(diǎn)，安全性和耐受性良好。
DYNE-251是針對攜帶51號外顯子跳躍突變的DMD患者開(kāi)發(fā)的抗體偶聯(lián)寡核苷酸藥物，由磷酸二酰胺嗎啉寡聚物（PMO）與Fab片段結合組成。DYNE-251可以靶向結合目標肌肉組織中高度表達的轉鐵蛋白受體1（TfR1），通過(guò)促進(jìn)外顯子的跳躍，使肌肉細胞產(chǎn)生短且具有功能的肌肉營(yíng)養不良蛋白，從而阻止或逆轉疾病的進(jìn)程。
臨床前研究表明，DYNE-251治療可使mxd模型小鼠基因發(fā)生跳躍的能力強勁持久，誘導骨骼肌和心肌中的肌肉營(yíng)養不良蛋白表達從而減少肌肉損傷、增加肌肉功能。2022年11月，DYNE-251被FDA授予快速通道資格認定，用于治療51號外顯子跳躍突變的DMD患者。
此外，在研治療DMD化學(xué)藥的作用靶點(diǎn)的愈發(fā)多樣。
Givinostat是一種組蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制劑，通過(guò)改變細胞中 DNA的三維折疊來(lái)阻止蛋白翻譯的酶。研究發(fā)現DMD患者高于正常水平的HDAC活性可能會(huì )阻止肌肉再生并引發(fā)炎癥。2022年6月，Givinostat治療DMD男孩的3期臨床試驗EPIDYS取得陽(yáng)性頂線(xiàn)結果。
Ifetroban是一種強效和選擇性的血栓素-前列腺素受體（TPr）拮抗劑。Rimeporide是一種鈉/質(zhì)子交換劑第1類(lèi)抑制劑（NHE-1抑制劑）。
多款DMD藥物研發(fā)不順，近期Pamrevlumab 3期臨床失敗
然而，DMD藥物的研發(fā)并不順利。2016年，諾華肌肉生長(cháng)抑素靶向療法Bimagrumab（BYM338）治療DMD的3期臨床慘遭失敗。2018年，輝瑞肌肉生長(cháng)抑素靶向療法Domagrozumab（PF-06252616）治療DMD的兩項臨床研究終止。2020年10月，Catabasis Pharmaceuticals NF-κB抑制劑Edasalonexent針對DMD的3期臨床試驗PolarisDMD錯失主要終點(diǎn)。2021年，輝瑞PF-06939926治療DMD的1b期臨床試驗被FDA叫停。
近日，FibroGen Pamrevlumab治療非臥床杜DMD 3期臨床試驗LELANTOS-1也進(jìn)展不順：與基線(xiàn)相比，Pamrevlumab聯(lián)合皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療患者并未在第52周達到上肢功能2.0（PUL 2.0）評分改善的主要終點(diǎn)。但Pamrevumab總體上安全性和耐受性良好，治療中出現的不良事件大多為輕度或中度。
Pamrevlumab是一款靶向結締組織生長(cháng)因子（CTGF）的單克隆抗體。CTGF是纖維化和增生性疾病中重要的生物介質(zhì)，研究表明其可調控多種信號通路，造成細胞粘附和遷移、血管生成、肌成纖維細胞激活、細胞外基質(zhì)沉積和重塑，共同導致組織重塑和纖維化。Pamrevlumab通過(guò)抑制CTGF活性以治療特發(fā)性肺纖維化（IPF）、局部晚期不可切除胰 腺癌（LAPC）和杜氏肌營(yíng)養不良癥（DMD），目前針對這三個(gè)適應癥的臨床試驗均已進(jìn)入3期臨床。
Pamrevlumab是一款靶向結締組織生長(cháng)因子（CTGF）的單克隆抗體。CTGF是纖維化和增生性疾病中重要的生物介質(zhì)，研究表明其可調控多種信號通路，造成細胞粘附和遷移、血管生成、肌成纖維細胞激活、細胞外基質(zhì)沉積和重塑，共同導致組織重塑和纖維化。Pamrevlumab通過(guò)抑制CTGF活性以治療特發(fā)性肺纖維化（IPF）、局部晚期不可切除胰 腺癌（LAPC）和杜氏肌營(yíng)養不良癥（DMD），目前針對這三個(gè)適應癥的臨床試驗均已進(jìn)入3期臨床。
針對DMD，早期試驗數據顯示Pamrevlumab可以減緩DMD非臥床青年的肺和心臟功能的下降，甚至改善以及保持他們的上肢表現和強度。此次，Pamrevlumab針對非臥床DMD患者的3期臨床試驗未達到主要終點(diǎn)，不知會(huì )不會(huì )對CTGF靶向藥的開(kāi)發(fā)造成影響。
Pamrevlumab是進(jìn)展最快的一款CTGF靶向藥，目前全球還有多款在研CTGF靶向藥，如恒瑞醫藥的SHR-1906、OliX Pharmaceuticals的OLX-10010 、Lemonex公司的LEM-S401。
SHR-1906是國內首 款獲批臨床的國產(chǎn)CTGF抗體，2021年7月在國內獲批臨床，用于治療IPF。
OLX101A是一種靶向CTGF的RNAi療法，2023年4月OliX Pharmaceuticals宣布其治療增生性疤痕的2a期試驗取得積極結果，在第24周達到了患者和觀(guān)察者疤痕評估量表（POSAS）評估的主要觀(guān)察終點(diǎn)。
LEM-S401是一款siRNA藥物，研究表明其能夠高度持久地敲低CTGF/CCN-2來(lái)治療皮膚纖維化疾病。
PRS-220是一款吸入性Anticalin蛋白，靶向CTGF，被開(kāi)發(fā)用于治療SARS-CoV-2感染肺纖維化（PASC- PF)。
總 結
作為一種罕見(jiàn)病，DMD雖然獲批已獲批6款藥物，但該領(lǐng)域還存在很大未滿(mǎn)足的市場(chǎng)需求。目前，越來(lái)越多的藥企瞄準DMD市場(chǎng)，并開(kāi)發(fā)出多款DMD新療法，值得一提的是，首 款DMD基因療法也有望出現，SRP-9001已獲得FDA咨詢(xún)委員會(huì )支持。不過(guò)，DMD藥物的研發(fā)并不順利，Catabasis于2020年停止了NF-kB抑制劑Edasalonexent的開(kāi)發(fā)，FibroGen的Pamrevlumab在3期臨床試驗中未達到主要終點(diǎn)。
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