今年兩會(huì )期間，全國政協(xié)委員貝達藥業(yè)董事長(cháng)丁列明先生圍繞“提升核心競爭力，促進(jìn)我國生物醫藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”建議在創(chuàng )新藥定價(jià)上，允許企業(yè)在一定時(shí)間內比如5年內自主定價(jià)。并在醫保談判與支付上，突出臨床價(jià)值導向，提高報銷(xiāo)標準。

       其實(shí)丁列明先生的建議集中體現了三個(gè)突出問(wèn)題：我國創(chuàng )新藥投入和回報不成正比；醫保談判最 低價(jià)中標與臨床價(jià)值的矛盾；創(chuàng )新藥需要高價(jià)格反哺研發(fā)與醫保可負擔之間的矛盾。

       總結一句話(huà)就是我國目前的醫保尚不能為創(chuàng )新藥的高價(jià)格完全買(mǎi)單。

       發(fā)達國家創(chuàng )新藥均自主定價(jià)

       發(fā)達國家創(chuàng )新藥均采用自主定價(jià)，創(chuàng )新藥自主定價(jià)機制兼顧藥企成本回收和鼓勵創(chuàng )新藥發(fā)展，是對創(chuàng )新藥企的尊重并將激發(fā)其創(chuàng )新藥研發(fā)熱情，同時(shí)藥企和支付機構的博弈決定了藥品支付價(jià)是否與價(jià)值匹配。也許國外主流制藥強國的創(chuàng )新藥定價(jià)機制給我們提供一些經(jīng)驗。

       表1 典型國家創(chuàng )新藥定價(jià)機制比較

       圖片來(lái)源：民生證券

       目前幾乎所有國家藥品零售價(jià)格均由制藥企業(yè)自主定價(jià)，但醫療保險支付情況下，政府和藥企之間形成博弈來(lái)確定由政府主導或者兩者協(xié)商確定最終的支付價(jià)格，非醫保藥品仍然維持著(zhù)市場(chǎng)調節的零售價(jià)格。

       可以看到上述表格中醫保支付定價(jià)方法主要分為三種

          •美國的自由定價(jià)法，由復雜的價(jià)值鏈條支撐高昂的藥價(jià)。

          •日本等國家的比價(jià)與成本計算法，有可比藥物基于可比藥物給予臨床價(jià)值溢價(jià)，無(wú)可比藥物，則采取成本計算方法。

          •德國等國家的談判定價(jià)法，基于額外獲益進(jìn)行談判。

       雖然上述三種醫保支付定價(jià)方法不同，但是都基于臨床價(jià)值對創(chuàng )新藥定價(jià)。

       自由定價(jià)推高美國創(chuàng )新藥價(jià)格

       美國的藥企對創(chuàng )新藥的定價(jià)權力極大，幾乎不受美國政府的影響，也就造就了很多高價(jià)藥物，據報道2018年美國藥房零售價(jià)格TOP20的藥物在30萬(wàn)-60萬(wàn)美元/年，自由定價(jià)是美國的藥價(jià)成為全球價(jià)格高峰的重要因素。

       圖1 美國藥品流通與資金流通過(guò)程

       圖片來(lái)源：光大證券

       經(jīng)過(guò)數十年發(fā)展，美國市場(chǎng)形成了一套復雜的藥品自由定價(jià)模式，在這復雜的資金鏈背后主體包括：患者、支付方、藥品福利管理（PBM）、藥店、流通商、藥企六部分。

       在美國前三大PBM（Express Scripts、CVS Health和聯(lián)合健康集團）影響著(zhù)全美73%的處方藥銷(xiāo)售，可以說(shuō)對藥物可及性有決定性影響，藥企對PBM的返利有助于自家處方藥的銷(xiāo)售。另一方面通過(guò)PBM的返利分成，保險實(shí)際承擔的報銷(xiāo)金額得到有效降低，從而更容易接受對高價(jià)藥的報銷(xiāo)。

       表2 創(chuàng )新藥支付過(guò)程中資金流向

       數據來(lái)源：海通證券

       2015年美國處方藥銷(xiāo)售額4250億美元，其中制藥企業(yè)將27%的收入也近1150億美元，返還給PBM和支付方。在這復雜的藥品和資金流通過(guò)程中，返利制度的存在，保險-PBM-藥企形成了強大的藥品價(jià)格同盟，導致保險可以支持高價(jià)藥。可以看到患者支付保費和藥品自費部分費用是資金和藥品開(kāi)始流轉的基礎。

       比價(jià)與成本計算

       日本給予高臨床價(jià)值藥物更多溢價(jià)

       日本藥品市場(chǎng)銷(xiāo)售額約有90%以上是處方藥，其中又有81%是創(chuàng )新藥，日本的創(chuàng )新藥定價(jià)水平也較高。得益于上世紀60年代日本政府通過(guò)社會(huì )福利措施，實(shí)現了全民健康覆蓋，目前日本保險公司主要提供三種保險類(lèi)型：基于雇主的健康保險；基于居民的國家健康保險；老年人健康保險。

       在日本新藥獲批上市后，若申請進(jìn)入國家醫保（NHI）目錄，需要進(jìn)行1-2輪談判。藥品價(jià)格主要通過(guò)藥物經(jīng)濟學(xué)方法計算，得出結果后根據有無(wú)異議來(lái)進(jìn)入第二輪談判或向中央社會(huì )醫務(wù)委員會(huì )報告價(jià)格，最終進(jìn)入NHI價(jià)目表，整個(gè)過(guò)程一般在60天以?xún)取?/p>

       在這一過(guò)程中日本新藥價(jià)格的計算方法主要由三種途徑組成：

       有相似的藥物：直接與可比藥物進(jìn)行定價(jià)，創(chuàng )新性較強的藥物采用比較方法（I），根據創(chuàng )新性、價(jià)值、適銷(xiāo)性、兒科以及SAKIGAKE規則給予一定創(chuàng )新溢價(jià)；當該藥物不符合方法（1）中任何溢價(jià)標準且市場(chǎng)上已經(jīng)有超過(guò)三種同類(lèi)藥物可用時(shí)，歸為創(chuàng )新性較少的藥物采用比較法(II)。

       沒(méi)有相似藥物，采取成本計算方法，考慮因素包括原材料、人工、制造的成本，推廣研發(fā)、分銷(xiāo)的費用，以及營(yíng)業(yè)利潤率和消費稅率，綜合各項成本、費用率、利潤率等藥品定價(jià)計算結果。

       圖2 日本新藥價(jià)格的計算方法

       圖片來(lái)源：光大證券

       這種定價(jià)方式通過(guò)合理的比價(jià)和成本計算體系，賦予高臨床價(jià)值的創(chuàng )新藥更高溢價(jià)，有效促進(jìn)了創(chuàng )新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，同時(shí)也避免出現像美國那樣藥物溢價(jià)過(guò)高增加支付負擔的情況。

       談判定價(jià)，德國基于額外獲益進(jìn)行價(jià)格談判

       德國聯(lián)邦議會(huì )在2010年通過(guò)醫療技術(shù)報銷(xiāo)的新法律，稱(chēng)為AMNOG，該法律確定報銷(xiāo)決策的過(guò)程包括兩個(gè)階段：

       •早期獲益評估：新藥上市時(shí)，藥企需要提交獲益證明文件，以表明產(chǎn)品相對于現有療法具有更多臨床獲益，聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì )（G-BA）通過(guò)醫療質(zhì)量和效率研究所（IQWiG）來(lái)對藥企提交的文件進(jìn)行獲益評估。

       •報銷(xiāo)額談判：根據IQWiG的建議，G-BA最多有三個(gè)月時(shí)間來(lái)判斷產(chǎn)品臨床優(yōu)勢。如果G-BA認為新產(chǎn)品無(wú)額外獲益，則進(jìn)入固定的參考價(jià)格組。如果不存在固定的參考價(jià)格組，則新產(chǎn)品的最高報銷(xiāo)價(jià)格就是所選參比療法的價(jià)格。如果G-BA認為上市藥物有額外獲益，則邀請制造商與國家法定健康保險協(xié)會(huì )（GKV-SV）進(jìn)行價(jià)格談判。GKV-SV產(chǎn)品價(jià)格必須在6個(gè)月內商定，商定的價(jià)格將在提交獲益文件或者產(chǎn)品上市后12個(gè)月生效。如果談判未達成協(xié)議，任意一方可向仲裁委員會(huì )提出上訴，委員會(huì )將確定產(chǎn)品價(jià)格。

       圖3 德國AMNOG定價(jià)與談判過(guò)程

       圖片來(lái)源：光大證券

       可見(jiàn)美國、日本、德國創(chuàng )新藥定價(jià)邏輯的核心就是臨床價(jià)值為王。必須具有明顯臨床優(yōu)勢藥物才可以獲得更多溢價(jià)。

       靈魂砍價(jià)，最 低價(jià)為策略的醫保談判

       雖然我國現在基本醫療覆蓋率在95%以上，但是醫保與個(gè)人支付能力較弱，整體醫療水平偏低，難以像美國那樣能夠支付天價(jià)創(chuàng )新藥。

       國內的藥價(jià)制定其實(shí)經(jīng)歷了從政府定價(jià)到政府指導價(jià)再到自主定價(jià)的過(guò)程，我國創(chuàng )新藥品自主定價(jià)是在2015年開(kāi)始（由于麻精類(lèi)藥物特殊的管制屬性，麻藥和第一類(lèi)精 神藥物目前還處于政府指導定價(jià)階段），但是僅限于藥品零售價(jià)，醫保支付價(jià)格將在零售價(jià)基礎上通過(guò)談判方式進(jìn)行調整。

       對創(chuàng )新藥來(lái)說(shuō)醫保局具有強大支付和保證藥品的采購量的能力，進(jìn)入醫保成為創(chuàng )新藥實(shí)現快速放量的主要方式，其中首次談判、新增適應癥、續約談判尤為重要。

       2022年國家調整了談判藥品續約過(guò)程，將新增適應癥納入簡(jiǎn)易續約范圍。建議續約的藥品首先需要滿(mǎn)足獨家品種，協(xié)議期內基金實(shí)際支出未超過(guò)預估值的200%，未來(lái)兩年的基金支出預算增幅合理、市場(chǎng)環(huán)境未見(jiàn)重大變化、不符合納入常規目錄管理的條件。

       表3 2022年國談的簡(jiǎn)易續約規則

       圖片來(lái)源：中信證券

       根據上述簡(jiǎn)易續約程序的條件來(lái)看簡(jiǎn)易續約主要分為兩種：調整支付范圍和不調整支付范圍。

       不調整支付范圍：根據基金實(shí)際支付與基金支出預算的比值（也就是比值A）確定支付標準的降幅，降幅在0-25%之間，可以看到醫保實(shí)際支出增幅小于110%時(shí)支付標準不做調整，當大于110%后，實(shí)際支出越大，降價(jià)幅度越大；對于市場(chǎng)大增速快的品種，最高降幅可達到25%。

       調整支付范圍的藥品：

       （1）首先計算醫保支付范圍的降幅，形成初步支付標準。

       （2）將因調整支付范圍所致的基金支出預算增加值與原支付范圍的基金支出預算和基金實(shí)際支出兩者中的高者比較（比值B）,在初步支付標準的基礎上按規則進(jìn)行調整，形成最終支付標準。

       按照上述規則創(chuàng )新藥在新增適應癥后價(jià)格降幅將在0-44%之間，最極端的情況是當調整支付范圍的藥品在原醫保支付范圍的支付標準基礎上下調25%形成初步支付標準，然后在初步支付標準的基礎上又下調25%形成最終支付標準，這時(shí)降幅可以達到44%，相對于重新談判動(dòng)不動(dòng)就可能60%左右的降幅已經(jīng)明顯收窄。

       納入醫保對創(chuàng )新藥來(lái)說(shuō)是起點(diǎn)而非終點(diǎn)

       近日全國人大代表、恒瑞醫藥董事長(cháng)孫飄揚先生介紹，2015年至2022年國產(chǎn)創(chuàng )新藥批準上市數量已接近2015年之前獲批數量的2倍，銷(xiāo)售額的增幅也開(kāi)始超過(guò)進(jìn)口創(chuàng )新藥。盡管如此，國產(chǎn)創(chuàng )新藥占境內創(chuàng )新藥市場(chǎng)份額仍不足15%，獲批數量也明顯少于進(jìn)口創(chuàng )新藥，差距仍然明顯。

       新出的創(chuàng )新藥醫保簡(jiǎn)易續約實(shí)際對大單品放量形成牽制，根據規則放量越快、大適應癥增加越多，價(jià)格降幅越大，更加尷尬的是首次進(jìn)入醫保可能就是該藥的價(jià)格天花板，這給創(chuàng )新藥放量和搶占市場(chǎng)份額套上了枷鎖，一定程度上破壞了滋潤國產(chǎn)創(chuàng )新藥成長(cháng)的土壤。

       圖4 國談品種進(jìn)入醫保后銷(xiāo)售額變化情況

       圖片來(lái)源：國金證券

       從整體上看在2017年-2021年通過(guò)醫保談判的藥物第二年實(shí)現迅速放量，值得注意的是這種效果正在減弱，尤其是2020年通過(guò)醫保談判的藥物在2021年增速僅為36%，這與未進(jìn)入醫保之前的增速相差無(wú)幾。部分創(chuàng )新藥進(jìn)入醫保后沒(méi)有實(shí)現以?xún)r(jià)換量反而銷(xiāo)售額下滑更別提利潤了，比如國產(chǎn)首 款PD-1單抗君實(shí)特瑞普利單抗2019年未進(jìn)入醫保前的銷(xiāo)售額為7.7億元，2020年以降價(jià)70%納入醫保，當年即實(shí)現快速放量銷(xiāo)售額達到10.03億元，即使隨后鼻咽癌和尿路上皮癌兩項適應癥納入醫保，2021年銷(xiāo)售額僅為4.12億元，可見(jiàn)即使降價(jià)納入醫保只是提高了藥物的可及性，銷(xiāo)售團隊的市場(chǎng)推廣仍是關(guān)鍵。

       總之，2018年國家醫保局成立后支付價(jià)格的談判主動(dòng)權由醫院轉移到藥費的主要支付方醫保局，權力的集中對創(chuàng )新藥的價(jià)格帶來(lái)一定的沖擊。我國目前多路徑、最 低價(jià)為策略的醫保談判機制，改善了創(chuàng )新藥的可及性和可負擔性，但是卻存在“逢談必降”“非進(jìn)則出”的嚴峻考驗，最 低價(jià)中標的思維慣性，在一定程度上忽略了臨床價(jià)值，其實(shí)考慮到我國目前的人口數量以及醫保支付能力這也是無(wú)奈之舉，我國創(chuàng )新藥研發(fā)除技術(shù)之外支付方式和政策優(yōu)化等配套舉措仍有很長(cháng)的路要走。

       參考資料

       1. 全國兩會(huì )，一起看藥企代表建言。

       2. 中美藥品價(jià)格可比嗎？—美國醫藥市場(chǎng)啟示錄。（中國醫藥創(chuàng )新促進(jìn)會(huì )）

       3. 民生證券、光大證券等各種網(wǎng)上公開(kāi)資料