最牛新冠口服藥，未來(lái)你或許可以在網(wǎng)上自主購買(mǎi)了。

       12月13日，某平臺旗下互聯(lián)網(wǎng)醫院的新冠咨詢(xún)門(mén)診，一度預售輝瑞新冠口服藥Paxlovid（隨后被下架）。

       Paxlovid是由3CL蛋白酶抑制劑奈瑪特韋、利托那韋構成的復方制劑。

       3CL蛋白酶，是病毒在翻譯RNA中的關(guān)鍵酶之一，負責病毒自身編碼中剪切和加工RNA。

       通過(guò)3CL蛋白酶抑制劑奈瑪特韋，病毒合成的蛋白質(zhì)不能被剪切，形成成熟的病毒，因而病毒也就無(wú)法進(jìn)行復制。

       利托那韋，則能把蛋白酶抑制劑的半衰期提高以減少患者用藥次數，提高療效。從療效來(lái)看，Paxlovid可能是當前全球最能打的口服藥之一。

       當然，Paxlovid也存在諸多局限性。根據Paxlovid臨床研究，其僅對高齡、具有基礎疾病等特征的高危群體有效。

       對于沒(méi)有基礎疾病，或者感染天數超過(guò)5天的高危群體，可能沒(méi)有太好的治療效果；并且，Paxlovid也不能起到預防新冠感染的作用。

       考慮到Paxlovid定價(jià)不低，單個(gè)療程價(jià)格高達2980元，未來(lái)即便放開(kāi)網(wǎng)售，是否適合我們顯然要仔細斟酌。

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       “最牛”新冠口服藥

       市場(chǎng)之所以關(guān)注Paxlovid，原因在于，其是目前全球范圍內療效最好 的新冠口服藥之一。

       在德?tīng)査局炅餍衅陂g開(kāi)展的EPIC-HR臨床試驗中，Paxlovid對新冠病毒展示出了強大的效果。

       針對有進(jìn)展為重度疾病高風(fēng)險的人群，接受Paxlovid后第28天，因任何原因死亡的相對風(fēng)險降低89.1%。

       單純從療效來(lái)說(shuō)，Paxlovid并不差。當然，你可能會(huì )有疑惑，如今毒株已經(jīng)變成了omicron，Paxlovid還有效果嗎？

       答案或許是肯定的。

       今年下半年以來(lái)，新英格蘭雜志發(fā)表了一系列研究，通過(guò)在體外測試IC50數據的形式，衡量了Paxlovid的活性。

       所謂IC50，即用藥后存活的細胞數量減少一半時(shí)所需的藥物濃度，來(lái)衡量三款產(chǎn)品的抗病毒能力。IC50數值越大，說(shuō)明抗病毒能力越弱。

       今年7月份發(fā)表的一項研究結果顯示，Paxlovid針對原始毒株的IC50值為2.7微摩爾，針對omicron BA.1、BA.1.1、BA.2、BA.2.12.1、BA.4和BA.5毒株的數據為4.8、3.9、6.9、1.8、2.9、和4.4，僅略微下降。

       而根據12月7日發(fā)表的另外一篇論文，Paxlovid針對XBB毒株，相較于原始毒株，IC50數據僅高出1.3倍。

       從上述數據來(lái)看，Paxlovid對omicron的多個(gè)變種毒株，依然有著(zhù)不錯的保護效果。

       與此同時(shí)，Paxlovid還有著(zhù)降低Long-covid的效果。

       所謂Long-covid，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是新冠痊愈后的長(cháng)期影響，可能包括體溫升高、干咳、疲憊等不良反應，還極有可能引發(fā)部分患者的神經(jīng)系統病癥。

       11月6日，美國最大的退伍軍人事務(wù)衛生系統，發(fā)表了一篇名為《Nirmatrelvir and the Risk of Post-Acute Sequelae of COVID-19》的研究。

       結果顯示，Paxlovid可將Long-covid出現的風(fēng)險降低26%，急性期后死亡風(fēng)險降低48%，急性期后住院風(fēng)險降低30%。

       從數據上來(lái)看，Paxlovid的保護效果或許不能算太強。畢竟，新冠疫 苗能夠將奧秘克戎導致的Long-covid發(fā)生率減少74%。

       但是，在目前Long-covid治療除了疫 苗無(wú)藥可用的情況下，Paxlovid的效果已經(jīng)足以讓人欣慰。

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       Paxlovid三大局限性

       當然，任何一款藥物都不能過(guò)于神化，Paxlovid也是如此。根據目前的研究來(lái)看，Paxlovid已經(jīng)確證了3大局限性。

       首先，只有在癥狀發(fā)作5天內接受Paxlovid治療才有相應的效果，且越早接受治療效果越好。根據Paxlovid三期臨床研究，在癥狀發(fā)作后3天內和5天內開(kāi)始治療，相對風(fēng)險分別降低了88.9%和87.8%。

       使用時(shí)間的限制，對于國內使用來(lái)說(shuō)或許存在一定挑戰。根據現有規定，只有抗原或核酸陽(yáng)性患者才有資格開(kāi)設處方。

       而正常情況下，只有在出現癥狀后的第2、3天才能顯示抗原陽(yáng)性。也正因此，對于患者來(lái)說(shuō)，Paxlovid的用藥時(shí)間顯得非常急迫。

       其次，對于沒(méi)有基礎疾病的普通人來(lái)說(shuō)，Paxlovid并沒(méi)有太好的治療效果。上述提及的EPIC-HR臨床，針對的是高風(fēng)險人群，例如伴有高齡、慢性腎 臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重癥高風(fēng)險因素。

       FDA對其緊急使用授權，也僅限于：陽(yáng)性、體重至少40公斤、有高風(fēng)險發(fā)展為嚴重COVID-19（包括住院或死亡）的輕度至中度成人和兒童患者。

       針對普通群體的EPIC-SR臨床，Paxlovid最終已失敗告終。今年6月份，輝瑞發(fā)布的EPIC-SR臨床結果顯示，Paxlovid治療組雖然有降低風(fēng)險的效果，但均未能顯示出統計學(xué)意義，即有效性大概率是偶然事件。

       另外，Paxlovid沒(méi)有預防效果。

       為了測試Paxlovid預防效果，輝瑞針對2957名密集成年人展開(kāi)研究，即新冠抗原檢測陰性，但96小時(shí)內接觸過(guò)新冠肺炎患者的人群。

       對于這部分人群，分別接受Paxlovid的5天及10天療程預防感染。

       結果顯示，與接受安慰劑的參與者相比，接受5天療程者新冠檢測陽(yáng)性幾率降低了32%，接受10天療程者陽(yáng)性幾率低37%。但與普通人群臨床一樣，這兩個(gè)結果均沒(méi)有統計學(xué)意義。

       總的來(lái)說(shuō)，三大局限性會(huì )嚴格限定Paxlovid的使用群體。

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       對年輕人“不靈”？

       除了確證性的局限性之外，Paxlovid還存在一些尚未確證的局限性。

       根據現有研究來(lái)看，Paxlovid在Omicron肆虐期間，對年輕群體的改善效果就存在一定疑慮。

       8月24日，在《新英格蘭醫學(xué)雜志》上發(fā)表的研究《Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge》（Nirmatrelvir即為Paxlovid），便向外界提出了這一疑惑。

       研究由以色列最大的醫療機構發(fā)起的，研究時(shí)間從2022年1月8日持續到3月31日，正好是Omicron突變株流行期間。

       結果顯示，Paxlovid老年人依然有效。

       在4.3萬(wàn)名65歲以上的新冠患者中，接受 Paxlovid 治療的患者中僅有11人住院，住院率為每10萬(wàn)人14.7例；而在未經(jīng) Paxlovid 治療的患者中766人住院治療，住院率每10萬(wàn)人58.9例。

       但對于中年人來(lái)說(shuō)，效果似乎不夠明顯。

       在6.6萬(wàn)名40-64歲人群中，接受 Paxlovid 治療的新冠患者住院率為每10萬(wàn)人15.2例，未接受治療的患者為每10萬(wàn)人15.8例，二者相差并不大。

       那么問(wèn)題來(lái)了，為什么“濃眉大眼”的Paxlovid也玩起了雙標，對待年輕人和老年人還有兩副面孔？

       對于出現這一問(wèn)題的原因，目前并無(wú)定論。

       在一些研究人員看來(lái)，這或許是因為奧密克戎毒力的下降，導致年輕人感染病毒后癥狀較輕；并且，新冠疫 苗接種率的提升，也使得人們的對新冠病毒抵抗力增強，最終差異不夠顯著(zhù)。

       當然，這僅是猜測。實(shí)際上，上述提及的研究也有局限性。一方面，這僅僅只是一項回顧性研究，其中會(huì )參雜諸多因素導致結論存在偏差；

       另一方面，雖然觀(guān)察樣本超過(guò)10萬(wàn)人，但接受Paxlovid治療的受試者僅有3902名，僅占比2%。過(guò)小的樣本，或許也導致結果的偏差。

       究竟是虛驚一場(chǎng)，還是在Omicron流行期間對中年人效果不夠顯著(zhù)，還有待輝瑞后續通過(guò)更多臨床數據來(lái)證明。

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       復陽(yáng)問(wèn)題何解？

       Paxlovid另外一個(gè)需要解決的問(wèn)題，是復陽(yáng)問(wèn)題。

       自Paxlovid獲得緊急使用授權以來(lái)，復陽(yáng)的案例不斷涌現，甚至是白宮首席醫療顧問(wèn)福奇、美國總統拜登在使用Paxlovid后也沒(méi)能逃脫復陽(yáng)的命運。

       這可不是偶然。根據一項大型臨床數據，接受輝瑞Paxlovid治療的患者中，7天和30天新冠復陽(yáng)率分別為3.53%和5.4%。

       不過(guò)，這項研究是在德?tīng)査餍衅陂g進(jìn)行的。在奧密克戎流行期間患者的復陽(yáng)率數據究竟如何，尚未有明確答案。

       為什么使用Paxlovid會(huì )出現復陽(yáng)呢？目前尚未有明確答案，僅有科學(xué)家們提出的數種假說(shuō)。

       其中，最接近真相的假說(shuō)，是藥物暴露不足。

       由于服用Paxlovid的時(shí)間是在出現癥狀的五天內，這時(shí)身體的免疫系統還沒(méi)能被完全激活，而Paxlovid已經(jīng)將病毒載量降低到了不會(huì )有任何臨床癥狀的水平。

       這也就解釋了，為什么服用Paxlovid后，癥狀會(huì )在五天內消失。

       但實(shí)際上，人體內可能還隱匿著(zhù)一些新冠病毒。在藥物被代謝完后，人體的免疫系統卻沒(méi)有被完全激活，這些病毒就會(huì )再次興風(fēng)作浪。

       因此，此前輝瑞CEO也曾提出，在服用完一個(gè)療程Paxlovid后，如果新冠癥狀出現反復，醫生應該再給患者第二個(gè)療程用藥。言下之意，就是要加療程。

       對于這一猜測，FDA也是頗為認可，要求輝瑞對服用 Paxlovid 后出現復陽(yáng)的患者，測試使用第二療程 Paxlovid的影響。并且在2023年9月30日之前報告第二療程臨床試驗的初步數據。

       如果成功，那么輝瑞的用藥將成功增加一個(gè)療程，對于Paxlovid的來(lái)說(shuō)這也未必不是一件好事。

       當然，這僅是假設。最終能否解決復陽(yáng)問(wèn)題，需要輝瑞去尋找答案。

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       總結

       對于新冠口服藥來(lái)說(shuō)，需求必然不是問(wèn)題，影響天花板的問(wèn)題之一，自然就成了“是否能成為家庭常備用藥。

       眼下，Paxlovid網(wǎng)售放開(kāi)，無(wú)疑宣告了新冠口服藥未來(lái)具有較高的天花板。

       雖然Paxlovid占得先機，但對于國產(chǎn)新冠口服藥來(lái)說(shuō)未嘗不是機會(huì )。畢竟，Paxlovid存在一些局限性，國產(chǎn)口服藥可以借此彎道超車(chē)。

       另外，Paxlovid的過(guò)于高昂的定價(jià)，也給了國產(chǎn)新冠口服藥更大的生存空間。

       國產(chǎn)新冠口服藥的市場(chǎng)之戰早已打響，入局者包括眾生藥業(yè)、先聲藥業(yè)、君實(shí)生物、科興制藥、歌禮制藥等。

       未來(lái)，只有滿(mǎn)足療效、經(jīng)濟價(jià)值，才有可能成為最終的王 者。