在不少的印象中，美國醫藥發(fā)達，人人有醫保，看病不花錢(qián)。

       實(shí)際不然，美國是發(fā)達國家中唯一一個(gè)沒(méi)有全民醫保的國家。政府醫保只適用于老年人、殘疾人等弱勢群體，普通民眾大部分要靠商業(yè)保險。

       而且，商業(yè)保險也需要達到一定的起付標準才能賠付，不同的處方藥的賠付比例也不同。對于沒(méi)有醫保的民眾來(lái)說(shuō)，在美國看病買(mǎi)藥堪稱(chēng)天價(jià)。

       就拿胰島素來(lái)說(shuō)，國內集采后胰島素價(jià)格被打到骨折。比如賽諾菲的第三代胰島素來(lái)得時(shí)，集采后價(jià)格在96元左右。而在美國，同樣的胰島素價(jià)格高達702元。

       不止胰島素，美國的大部分創(chuàng )新藥價(jià)格都要遠高于其他國家。據蘭德公司2021年發(fā)布的報告顯示，美國處方藥的價(jià)格平均為其他西方國家的2.56倍。

       高昂的醫藥費導致美國醫療衛生費用支出位居全球第一，2018年美國醫療開(kāi)支3.65萬(wàn)億美元，接近美國GDP的20%。根據匹茲堡大學(xué)的研究發(fā)現，過(guò)去十年中，美國處方藥的凈價(jià)格增長(cháng)速度比通貨膨脹率快三倍以上。

       總之，普通的美國民眾看病真的不便宜。

       令人不解的是，美國作為全球創(chuàng )新藥研發(fā)中心，是創(chuàng )新藥產(chǎn)出最 多的國家，為什么美國的創(chuàng )新藥價(jià)格卻最 貴呢？這就要從美國的自由定價(jià)和專(zhuān)利保護法談起。

       / 01 /

       貴且“年年”漲價(jià)的美國創(chuàng )新藥

       說(shuō)起創(chuàng )新藥價(jià)格，沒(méi)有哪個(gè)國家能跟美國相比。典型如PD-1。

       國內藥企在為爭奪PD-1市場(chǎng)，大打價(jià)格戰之際，美國PD-1價(jià)格卻是一直居高不下。

       2021年國內K藥年費為14萬(wàn)兩年，而美國的價(jià)格為118萬(wàn)元；國內O藥價(jià)格為11萬(wàn)一年，美國的價(jià)格為116萬(wàn)元，是國內的10倍多。

       在價(jià)格本就不低的情況下，美國藥企還有一個(gè)“騷操作”，年年漲價(jià)。

       美國藥價(jià)上漲到底有多瘋狂？我們可以通過(guò)胰島素來(lái)看一看。根據AMERICAN ACTION的一篇研究顯示，自1991年以來(lái)，美國胰島素價(jià)格的一直在加速增長(cháng)。

       1991年至2001年，美國每毫升胰島素的標價(jià)平均每年上漲2.9%，2002年到2012年每年上漲9.5%，2012年至2016年每年上漲20.7%。

       胰島素只是年年漲價(jià)的萬(wàn)千藥品之一。再比如“藥王”修美樂(lè )。

       2009年至2019年，艾伯維將修美樂(lè )的價(jià)格提高了18倍，2021年，修美樂(lè )的價(jià)格又漲了7.4%。

       事實(shí)上，也并非只有艾伯維一家這樣做。2021年，包括百時(shí)美施貴寶、輝瑞、葛蘭素史克等在內的美國藥企，提高了超過(guò)500款藥物價(jià)格。

       在國內，創(chuàng )新藥的價(jià)格就像是坐滑梯，上市之初價(jià)格最 高，上市后隨著(zhù)醫保談判藥價(jià)逐年降低。

       而美國的創(chuàng )新藥價(jià)格走勢卻恰恰相反。上市之初較為便宜，隨著(zhù)時(shí)間推移創(chuàng )新藥價(jià)格直沖云霄，直到專(zhuān)利到期后才回落。

       在如此高昂的醫藥費用下，美國的醫療開(kāi)支也是水漲船高。2018年美國醫療開(kāi)支3.65萬(wàn)億美元，接近美國GDP的20%，平均藥物價(jià)格是其他發(fā)達國家的3倍，將近20%的美國人因為價(jià)格而不得不改變用藥或放棄用藥。

       美國歷任總統也一直在試圖解決創(chuàng )新藥價(jià)格過(guò)高的問(wèn)題。比如，奧巴馬在任時(shí)，試圖通過(guò)患者保護和平價(jià)醫療法來(lái)降低醫療費用；特朗普也曾簽署了4個(gè)限制藥品價(jià)格的行政法令。

       盡管有自上而下的推動(dòng)，但依然遏制不住美國藥價(jià)的漲勢。相反，本就不低的創(chuàng )新藥價(jià)，卻如坐上火箭一般越?jīng)_越高。

       那么，美國為什么控制不住藥價(jià)？這就涉及到美國的醫藥工業(yè)法律體系。

       所謂的醫藥工業(yè)法律體系由專(zhuān)利保護法、自由定價(jià)法、藥物替代法、醫保支付法四部分構成。其中，自由定價(jià)法和專(zhuān)利保護法成了美國創(chuàng )新藥維持高價(jià)的支撐。

       / 02 /

       難以跨過(guò)的中間商和專(zhuān)利叢林

       自由定價(jià)法明確了美國不直接限制藥品價(jià)格，政府不能干涉藥物價(jià)格談判，禁止政府醫保和藥企直接進(jìn)行價(jià)格談判。

       雖然其初衷是想讓藥企能夠收回成本，維持創(chuàng )新藥的持續發(fā)展。但資本天生是逐利的，沒(méi)有哪家藥企的定價(jià)只是為了收回成本。如何最 大程度榨取市場(chǎng)的承受能力，才是資本真正關(guān)心的。

       與我國藥品采購實(shí)行“兩票制”不同。美國藥物流通過(guò)程紛繁復雜，涉及到多個(gè)機構，使得中間商能夠在其中賺差價(jià)。在自由定價(jià)法下形成了“制藥商+批發(fā)商+PBMs”的聯(lián)合陣營(yíng)，它們壟斷著(zhù)藥物流通，左右著(zhù)藥物價(jià)格。

       具體來(lái)看，美國的藥品流通環(huán)節上游是藥企，中游是批發(fā)商，下游是藥店。而PBM（藥品福利管理）雖然不在流通環(huán)節中，但它卻擁有審核醫生處方、處方集的制定、藥物價(jià)格的談判等多項權力。根據EVERSANA數據顯示，2017年，前三大PBM就已經(jīng)影響全美73%的處方藥銷(xiāo)售。

       PBM作為私人機構，盈利是其主要目的。在擁有如此強大的權力后，PBM自然而然成了藥企討好的對象。藥企為換取藥品在處方集上的名額，會(huì )給PBM與保險公司一些好處，直接打折或回扣。

       直接打折不難理解，就是降低藥品的價(jià)格；給回扣則是在購買(mǎi)藥品后，PBM將收到藥企的回扣，這筆錢(qián)由PBM和保險公司瓜分。

       而在這一過(guò)程中具體返點(diǎn)多少，一直是秘而不宣的。據IMS的一份報告顯示，2015年美國處方藥銷(xiāo)售額4250億美元，其中1150億美元，即27%的收入返還了PBM及保險公司。

       并且，PBM和保險公司的欲望還在不斷擴大。根據默克公布的美國產(chǎn)品價(jià)格與返利變化數據，2010-2016年藥品平均返利的比例持續上升，截至2016年已高達40.9%。

       一旦PBM和保險公司的欲望擴大，想要獲取更多返利，藥企也想要維持自己的高利潤，那便只能不斷提高藥價(jià)了。

       至此，我們也不難看出，在美國高價(jià)藥物的背后，是PBM、保險公司層層中間商賺差價(jià)。自由定價(jià)法的護航，使得美國的創(chuàng )新藥價(jià)像一輛失控的火車(chē)，瘋狂加速行駛。

       反觀(guān)國內，由國家醫保局這一超大支付方直接和藥企談判，擠壓掉中間各個(gè)環(huán)節的泡沫，使得國內患者可以享受到低價(jià)藥物。

       那么，美國就沒(méi)想過(guò)去掉中間商嗎？

       想過(guò)，但很難。美國制藥公司與政治關(guān)聯(lián)緊密，2018年制藥行業(yè)的政治捐款排名 第一，制藥商的利益共同體難以撼動(dòng)。

       不過(guò)，隨著(zhù)拜登公布醫保改革新法案，情況似乎會(huì )發(fā)生變化。拜登公布的醫保改革規定，從2023年起藥價(jià)每年漲幅均不得超過(guò)通脹率，否則要向政府繳還差價(jià)；并且政府醫保將從2023年起就藥價(jià)與藥企進(jìn)行議價(jià)。至于這一法案能否成功實(shí)施，尚未可知。

       除了自由定價(jià)能夠讓中間商大賺特賺差價(jià)外，美國的專(zhuān)利保護法則是藥企維護藥品高價(jià)的另一利器。

       美國有著(zhù)嚴格的專(zhuān)利保護制度，雖然理想情況下專(zhuān)利壟斷不會(huì )持續太久，隨著(zhù)專(zhuān)利懸崖的到來(lái)，仿制藥會(huì )加入戰爭，藥物的價(jià)格下降。但實(shí)際情況并非如此，藥企會(huì )不斷豐富自己的專(zhuān)利，為自己形成專(zhuān)利叢林，使得仿制藥難以入內。

       仍以修美樂(lè )為例，其生物類(lèi)似藥早在2018年就已于歐洲上市。而在美國，由于修美樂(lè )申請了200多項專(zhuān)利，其類(lèi)似藥要等到2023年才能上市。

       專(zhuān)利叢林成為了美國藥企維護自身利益的有力手段。據I-MAK組織發(fā)布的報告稱(chēng)，美國最 暢銷(xiāo)的12種藥品提交了數百件專(zhuān)利申請，這使得其中大部分藥品的壟斷期遠超過(guò)美國專(zhuān)利法律所規定的20年的保護期。藥企利用這些專(zhuān)利 來(lái)防止仿制藥的競爭，同時(shí)繼續提高這些藥物的價(jià)格。

       除了自由定價(jià)和專(zhuān)利法，影響美國藥物價(jià)格的因素還有很多，比如疾病的嚴重性、研發(fā)成本等等。而想要解決創(chuàng )新藥的高價(jià)問(wèn)題，也必將是一場(chǎng)持久戰。

       / 03 /

       高價(jià)創(chuàng )新藥：是魔鬼還是天使？

       Tamas Bartfai博士曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：關(guān)于新藥市場(chǎng)只需記住三件事：美國市場(chǎng)，美國市場(chǎng)，美國市場(chǎng)。

       貴，是美國醫療的最 大特點(diǎn)。

       這也使得，一款成功的新藥，就是一臺印鈔機。高額的利潤吸引著(zhù)無(wú)數藥企、資本前赴后繼，讓美國過(guò)去幾十年，一直穩居世界創(chuàng )新藥中心。

       高價(jià)的創(chuàng )新藥，對美國來(lái)說(shuō)，到底是魔鬼還是天使？

       盡管藥企憑借專(zhuān)利壟斷獲取巨額利潤一直飽受詬病，但一款新藥的研發(fā)時(shí)間太長(cháng)，投入太大，風(fēng)險太高。再厲害的藥企沒(méi)有資本的加持，也難以將藥物的研發(fā)繼續下去。

       資本是逐利的。有數據統計顯示，美國100年來(lái)1000倍的大牛股里面，有65%是醫藥股。

       試想一下，如果當美國的創(chuàng )新藥趨于平價(jià)，藥企無(wú)從獲利，那么創(chuàng )新藥的開(kāi)發(fā)從哪里獲得彈藥，反哺下一輪的創(chuàng )新藥研發(fā)，股價(jià)又從何漲起？

       美國自由定價(jià)、專(zhuān)利保護的制度，還有發(fā)達的資本市場(chǎng)，使得大多數重要的新藥都從美國誕生。過(guò)去20年中，由美國FDA首 先批準上市的新藥約占全球市場(chǎng)中上市新藥的一半，并且這一比重還呈現遞增趨勢。

       以對全球醫藥創(chuàng )新貢獻來(lái)看，根據麥肯錫2016年分析數據顯示：美國對全球醫藥研發(fā)貢獻約50%，而國內則不到5%。

       這也不奇怪。創(chuàng )新藥價(jià)值由患者基數、滲透率、定價(jià)的三個(gè)重要因素構成。其中患者基數較為固定，而滲透率則會(huì )隨著(zhù)時(shí)間增長(cháng)而增加，定價(jià)則成了決定創(chuàng )新藥物價(jià)值的關(guān)鍵。

       在美國，在專(zhuān)利到期之前，創(chuàng )新藥價(jià)格不斷上升，可以做到量?jì)r(jià)齊升；而在國內，創(chuàng )新藥價(jià)格在醫保談判等因素作用下逐步下降，只能是量升價(jià)降。

       事實(shí)上，正是美國創(chuàng )新藥的高利潤推動(dòng)著(zhù)創(chuàng )新藥的發(fā)展，讓這門(mén)生意蓬勃發(fā)展。

       但是，當藥物因為高價(jià)無(wú)法被患者使用時(shí)，藥物的研發(fā)又背離了其最 初的使命：治病救人。

       綜合來(lái)看，創(chuàng )新藥的定價(jià)是一把雙刃劍，定價(jià)過(guò)低會(huì )使得藥企失去藥物研發(fā)的動(dòng)力與支持，定價(jià)過(guò)高則會(huì )使得患者用不起藥物。

       因而藥物定價(jià)高低難言是非對錯，定價(jià)這一難題不論是在中國還是美國，都不是能拍拍腦袋就想出解決方案的。

       有價(jià)的藥物和無(wú)價(jià)的生命，是醫藥研發(fā)永恒的矛盾。