比無(wú)藥可醫更為絕望的，大概是有藥用不起...治療費用抵得上一套房，天價(jià)孤兒藥屢屢上熱搜背后，折射出的不僅僅是罕見(jiàn)病用藥“難”的困境。

       4天55萬(wàn)！渤健SMA用藥再上熱搜

       日前，有媒體報道稱(chēng)，一位不滿(mǎn)2歲的患者在在西安交通大學(xué)第二附屬醫院兒童病院確診為脊髓性肌萎縮癥（SMA）。這位患兒四天一共花費553639.2元，其中西藥費550177.2元，使用的治療藥物就是諾西那生鈉注射液。罕見(jiàn)病治療藥物四天花費55萬(wàn)元的消息一出立馬引起大量關(guān)注，該事件也被推上了熱搜。

       然而，這已經(jīng)不是諾西那生鈉第一次上熱搜了。去年8月，也同樣是在醫保談判前，有媒體報道，湖南某地一位剛滿(mǎn)1歲的嬰兒被確診患上脊髓性肌肉萎縮癥，其治療所需的特 效藥諾西那生鈉，一針價(jià)格高達70萬(wàn)元。但該藥在澳洲經(jīng)醫保報銷(xiāo)后，患者只需支付41澳元（人民幣200多元）。國內外強烈的價(jià)格對比讓這款藥上了熱搜，此后醫保局、渤健都出來(lái)進(jìn)行回應。

       渤健的諾西那生鈉注射液（Spinraza）是全球首 個(gè)SMA精準靶向治療藥物，該藥2016年12月23日首次在美國獲批，在定價(jià)方面，Spinraza第一年價(jià)格為75萬(wàn)美元，之后每年的價(jià)格為37.5萬(wàn)美元，5年費用為225萬(wàn)美元，10年費用450萬(wàn)美元。不過(guò)，在國外大部分價(jià)格可由商保報銷(xiāo)。

       2019年2月，諾西那生鈉注射液正式獲得國家藥監局批準，用于治療5q脊髓性肌萎縮癥（SMA），并成為中國首 個(gè)治療SMA的藥物。諾西那生鈉在中國上市后，單支價(jià)格為69.97萬(wàn)元。患者在第一年內需要注射6支，之后每4個(gè)月注射1支，或需終生使用。這就意味著(zhù)，除治療第一年花費400多萬(wàn)元外，此后每年患者還需要200多萬(wàn)元治療費用。

       2019年諾西那生鈉上市沒(méi)多久，渤健聯(lián)合中國初級衛生保健基金會(huì )啟動(dòng)“脊活新生——SMA患者援助項目”。通過(guò)援助項目，患者第一年的治療費用相比全自費節省約2/3，之后每年的治療費用與全自費相比可節省約一半。據相關(guān)統計，截至2020年12月底，該援助項目幫助超過(guò)120位SMA患者獲得藥物治療。

       2021年1月4日，渤健諾西那生鈉注射液的脊髓肌萎縮患者援助計劃再出新。在全新援助方案的幫助下，患者第一年的自付費用從原有的約140萬(wàn)元降低至55萬(wàn)元，第一年降幅約60%；之后每年的自付費用從原有的平均每年約105萬(wàn)元降低至55萬(wàn)元，降幅約50%。

       對于經(jīng)濟條件一般的家庭來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一筆巨額負擔，甚至可能都無(wú)法承受。而可以看到，55萬(wàn)的價(jià)格已經(jīng)算是渤健這款SMA用藥降價(jià)之后的價(jià)格，相對于才上市已經(jīng)便宜了一半。對于調價(jià)，業(yè)內人士稱(chēng)，渤健諾西那生鈉的降價(jià)或也是為進(jìn)入醫保目錄鋪路。

       醫保目錄談判將至，天價(jià)藥會(huì )進(jìn)嗎？

       由于2019年醫保談判藥品要求必須在2018年12月31日前獲得批準，渤健的諾西那生鈉注射液沒(méi)能趕上當年談判“班車(chē)”。2020年醫保目錄啟動(dòng)調整，渤健的諾西那生鈉注射液入圍，但可惜最后并未達到醫保局能接受的降幅，未能進(jìn)入醫保目錄。

       2021年國家醫保目錄調整工作啟動(dòng)，渤健的諾西那生鈉注射液也進(jìn)入初審名單。此次，諾西那生鈉能否進(jìn)入醫保目錄也備受關(guān)注。

       據此前國家醫保局介紹，國家層面先后發(fā)布了5版醫保藥品目錄，數量從1535個(gè)增加到2709個(gè)。重組人凝血因子、利魯唑等罕見(jiàn)病藥物和大多數對癥治療的藥物被納入。2019年又新增治療兒童患者的原發(fā)性肉堿缺乏癥的左卡尼汀口服溶液，并通過(guò)準入談判將多發(fā)性硬化癥的特立氟胺片、治療C型尼曼匹克病的麥格司他膠囊以及治療肺動(dòng)脈高壓的司來(lái)帕格片、波生坦片、馬昔騰坦片和利奧西呱片等10余個(gè)罕見(jiàn)病藥品納入醫保目錄。

       不過(guò)，醫保局也坦言，對于部分價(jià)格特別昂貴的特殊罕見(jiàn)病用藥，由于遠超基金和患者承受能力等原因，無(wú)法被納入基本醫保支付范圍。從醫保基金承受力來(lái)看，2019年城鄉居民醫保人均籌資僅800元左右，基本醫保難以承受一些特別昂貴的罕見(jiàn)病用藥費用。

       而據罕見(jiàn)病公益組織病痛挑戰基金會(huì )統計，2020年醫保目錄中共包含罕見(jiàn)病藥品55種，涉及24類(lèi)疾病，這些藥物年治療費用均在70萬(wàn)元以下。

       眾所周知，一款新藥從研發(fā)到上市，一般平均需要耗時(shí)10年，耗資10億美金，新藥研發(fā)屬于高風(fēng)險、高收益的活動(dòng)。SMA用藥之所以那么貴，是因為相比于常見(jiàn)病、慢性病而言，患病人數少，沒(méi)有足夠的患者去分攤成本，單個(gè)患者的支付價(jià)格自然也就高。而且在渤健的諾西那生鈉上市之前，國內尚未有治療SMA的藥物，生產(chǎn)企業(yè)自然也強勢。

       按照國家醫保局披露的流程，國家藥品目錄調整分為準備、申報、專(zhuān)家評審、談判、公布結果5個(gè)階段。2021年醫保目錄調整在即，目前已經(jīng)進(jìn)入到了專(zhuān)家評審階段。根據此前人民日報健康客戶(hù)端介紹，在通過(guò)申報后納入初審名單的藥品，會(huì )由藥物經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家組以及基金測算專(zhuān)家組進(jìn)行測算。根據藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)和基金測算兩組獨立測算后，按照一定的規則確定藥品談判價(jià)格區間，最終才形成醫保談判價(jià)格。（藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)是從臨床價(jià)值、病人獲益程度、不良反應、國際價(jià)格，以及藥品本身的競爭性來(lái)測算；基金測算則是根據這些藥品如果納入目錄，對基金的影響程度進(jìn)行測算。）

       另有權威人士稱(chēng)，2021年醫保談判年治療費用在50萬(wàn)元以?xún)鹊乃幤凡拍軌颢@得談判資格。如此來(lái)看，此番降價(jià)之后的諾西那生鈉注射液，談判中若再次降低價(jià)格，進(jìn)入醫保目錄的可能性還是有。

       那么，二沖醫保目錄，降價(jià)后的諾西那生鈉注射液能否進(jìn)入醫保目錄？如果想要進(jìn)入，價(jià)格至少要降到多少？

       上海市衛生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，藥品研發(fā)出來(lái)，不用就是浪費，把藥價(jià)降下來(lái)，讓更多患者用起來(lái)無(wú)疑是多方都希望看到的，但是這里面需要考量的因素有很多。醫保局決定一款藥物是否納入，也通過(guò)綜合計算后來(lái)考慮。最終能夠達成什么樣的降幅并不好說(shuō)。但從以往國家醫保談判的風(fēng)格來(lái)看，想要進(jìn)入國家醫保目錄的藥品，降幅預計至少要在40%以上。

       另有業(yè)內人士坦言，天價(jià)罕見(jiàn)病能否進(jìn)入醫保，又該以多少價(jià)格進(jìn)入醫保，這個(gè)背后不單單只是外界關(guān)心的價(jià)格問(wèn)題。首先，能夠進(jìn)入醫保目錄，一般都是市場(chǎng)競爭充分，價(jià)格趨于合理的藥品，但是罕見(jiàn)病的屬性，決定了它能難以一個(gè)特別合理，合適的范圍進(jìn)入。一方面，藥企花費巨額費用研發(fā)，他們也不是慈善機構，肯定也得考慮自身的投入產(chǎn)出效益。另一方面，我國的醫保目錄主要是保基本，從醫保的角度上來(lái)說(shuō)，花費越少的，才能夠去考慮。

       破除罕見(jiàn)病用藥“難”還需要多久？

       資料顯示，脊髓性肌萎縮癥（SMA），是一種罕見(jiàn)的遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，在新生兒中發(fā)病率約為 1/6000-1/10000。根據起病年齡和運動(dòng)里程的獲得情況，SAM分為SMA-I型、II型、III型和IV型，如果不進(jìn)行治療，大多數SMA-I型的患兒無(wú)法存活到兩歲。

       據《中國SMA患者生存現狀報告白皮書(shū)》統計，當前中國SMA患者數約3萬(wàn)人，其中80%的患者都是嬰幼兒。按照我國每年新出生人口約1500萬(wàn)來(lái)推算，國內每年新增SMA患者約1500-2500例。

       我國醫保目錄的屬性是保基本，對于價(jià)格高昂的藥品，尤其是這種孤兒藥的進(jìn)入，醫保是否能夠承擔，這類(lèi)藥物的進(jìn)入一直以來(lái)備受爭議。爭議背后，也反映出我國醫保體系有待進(jìn)一步豐富與完善。在這方面，國家醫保局多次表態(tài)，將多層次的健全醫保體系，大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險，充分發(fā)揮商業(yè)保險風(fēng)險管理和保障功能的作用，多層次提高參保患者醫療保障水平。

       值得關(guān)注的是，目前一些地方也在探索罕見(jiàn)病醫保策略。例如此前浙江設立參保人按照每年每人2元的標準建立罕見(jiàn)病用藥保障專(zhuān)項基金，患者每年自費上限是10萬(wàn)。

       此外，部分商業(yè)保險產(chǎn)品也將罕見(jiàn)病患者醫療費用納入保障范圍，為患者提供就醫費用保障。截至今年7月底，全國多地區推出了普惠型保險，據了解，如廣州“穗歲康”、佛山“平安佛”、杭州“西湖益聯(lián)保”、溫州“益康保”、青島“琴島E保”、嘉興“嘉興大病無(wú)憂(yōu)”、淄博“齊惠保”等都將罕見(jiàn)病天價(jià)藥諾西那生鈉納入當中。綜合來(lái)看，患者每年只要100元~180元左右，就能獲得最高累計200多萬(wàn)元~300多萬(wàn)元的醫療保障。

       另一方面，SMA治療藥物也陸續獲批。在渤健的諾西那生鈉上市后，2019年5月，諾華治療脊髓性肌萎縮癥的基因療法Zolgensma獲FDA批準上市，上市之初，該藥就曾因一劑就要210萬(wàn)美元（約合1448萬(wàn)元人民幣），被稱(chēng)為有史以來(lái)最昂貴的藥物。不過(guò)，與Spinraza不同的是，Zolgensma一次即可完成治療。2020年3月和5月，Zolgensma獲得了日本和歐盟的批準，目前該藥暫未在中國上市。

       同時(shí)，渤健的Spinraza也面臨著(zhù)羅氏Risdiplam的挑戰。Spinraza和Zolgensma均用于1型SMA患者，而Risdiplam瞄向的是還沒(méi)有治療選擇的SMA患者群體，也是可治療所有類(lèi)型SMA的首 個(gè)口服藥物。羅氏的Risdiplam已于2020年8月獲得FDA批準上市，用于治療成人和2歲以上兒童脊髓性肌萎縮癥。截至目前，該藥已在包括中國在內的超過(guò)40個(gè)國家及地區獲批上市。

       羅氏的Risdiplam（中文通用名：利司撲蘭口服溶液用散，商品名：艾滿(mǎn)欣）于2021年6月在華獲批，用于治療2月齡及以上患者的脊髓性肌萎縮癥。據業(yè)內人士透露，利司撲蘭口服溶液用散60mg/瓶的售價(jià)為6.38萬(wàn)元，另外羅氏也推出了相關(guān)的慈善援助計劃。

       在日前公布的2021年醫保目錄調整初審名單中，同渤健的Spinraza一樣，羅氏的也在其中，如果一切順利推進(jìn)，兩款SMA治療藥物將同期談判。

       近些年，國家也一直很重視罕見(jiàn)病診療和用藥保障的問(wèn)題。2018年6月，國家衛生健康委員會(huì )等五部委聯(lián)合制定《第一批罕見(jiàn)病目錄》，共有121種疾病被收錄其中。2019年，衛健委發(fā)布《罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）》，此外我國已組建覆蓋324家醫院的全國罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)，在協(xié)作網(wǎng)內建立起雙向轉診、遠程會(huì )診制度，國家藥監局將臨床急需藥品優(yōu)先審評審批......可以看到，罕見(jiàn)病診治難的問(wèn)題也在慢慢解決。

       罕見(jiàn)病用藥又稱(chēng)孤兒藥，往更源頭上去推論，上述業(yè)內人士亦建議，在罕見(jiàn)病保障方面，從法律上就需要去構建一套體系，包含罕見(jiàn)病用藥研發(fā)、經(jīng)營(yíng)許可、醫療保障、醫務(wù)人員培訓等等方方面面，從整個(gè)的宏觀(guān)框架上，結合各方力量，或許才能真正地、更好地解決罕見(jiàn)病用藥難的問(wèn)題。