隨著(zhù)國家醫療衛生體制改革深入推進(jìn)，2018年底，國家醫保局正式推行國家組織藥品集中采購和使用政策，國家帶量采購從第一批第一輪（4+7）開(kāi)始，歷經(jīng)不到三年，已經(jīng)組織進(jìn)行了五批六輪國家帶量采購，在7月8日下午召開(kāi)的國務(wù)院新聞辦公室例行吹風(fēng)會(huì )上，國家醫療保障局醫藥價(jià)格和招標采購司負責人簡(jiǎn)要總結了五批藥品集中帶量采購總體情況：共涉及218個(gè)品種，這218個(gè)品種按照集采前的價(jià)格計算，占到了公立醫療機構化學(xué)藥采購金額的30%。按約定采購量計算，預計每年可節省藥品費用926億元。
國家帶量采購，筆者簡(jiǎn)要總結了三方面成效：
一、替代。一舉打破政府指導價(jià)時(shí)代，原研對市場(chǎng)的壟斷地位，同時(shí)扭轉了國內藥品惡性競爭的不良局面。從過(guò)評品種入手，讓原研和過(guò)評品種形成同一分組的市場(chǎng)競爭，極大激發(fā)了國內民族藥企藥品提質(zhì)的信心，企業(yè)通過(guò)以?xún)r(jià)換量，公平競爭，真正形成國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)仿制藥對原研藥品的替代。
二、震懾。組織方通過(guò)以量換價(jià)，自主報價(jià)，市場(chǎng)競爭，深度優(yōu)化了醫藥行業(yè)環(huán)境，縮減了流通體系不合理的供應鏈條，尤其是第五批六輪帶量采購增設了依據《醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度》的相關(guān)處罰條款，進(jìn)一步增加了相關(guān)方違法的成本，擠掉了藥品銷(xiāo)售費用、凈化了醫務(wù)人員行醫環(huán)境。
三、突破。2019年12月，《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組印發(fā)關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施的通知》正式下發(fā)，強調以藥品集中采購和使用為突破口，筆者稱(chēng)之為“小切口、深突破”。通過(guò)以點(diǎn)帶面、圍點(diǎn)打援的方式，結合福建三明醫改經(jīng)驗，實(shí)事求是，進(jìn)一步促進(jìn)醫改各項工作深入推進(jìn)。
但與此同時(shí)，國家帶量采購，仍然出現了一些不容忽視的問(wèn)題，相關(guān)區域獨家中選一定程度上影響臨床處方權，相關(guān)企業(yè)利用存量市場(chǎng)和梯度降價(jià)的空間價(jià)格仍然相對高高在上，帶量采購仍然唯低價(jià)是取，“讓企業(yè)擁有合理利潤”的實(shí)現路徑艱難，基于此，筆者提出三方面建議，如下：
一、取消現有的各省輪選，改為各省按比例統一中選。
現有的國采選擇區域方式，第一順位企業(yè)優(yōu)先在供應地區中選擇 1 個(gè)地區。優(yōu)先選擇完畢后，從第一順位企業(yè)開(kāi)始，所有擬中選企業(yè)按順位依次交替確認剩余地區，每個(gè)擬中選企業(yè)每次選擇 1 個(gè)地區，重復上述過(guò)程，直至所有地區選擇確認完畢。這樣做的好處是市場(chǎng)格局相對清晰，每個(gè)地區確保獨家中選。但最大的問(wèn)題就是相關(guān)區域的中選藥品會(huì )從一定程度上影響且干擾臨床患者用藥習慣，并且對一線(xiàn)處方權有所制約，面且，區域獨家中選，并不有利于市場(chǎng)持續競爭，有造成區域壟斷之嫌。建議：相關(guān)產(chǎn)品各企業(yè)中選后，組織方將中選的采購量依據中標順位按比例劃分給相關(guān)企業(yè)，允許多家企業(yè)同時(shí)中選。例如，某品種共有7家企業(yè)，實(shí)際中選企業(yè)只有5家，依據現有國采政策，全國實(shí)際中選企業(yè)數為 4 家及以上的，為首年約定采購量計算基數的70%，假設首年約定采購量為10萬(wàn)片，即此品種5家共享7萬(wàn)片。可依比例劃分如下：
相關(guān)采購量必須按照國采有關(guān)采購規定，在規定時(shí)間內足額完成。這樣做的優(yōu)勢是充分考慮臨床診療各方面需求，讓臨床患者和醫生有一定的相對自由選擇權。
二、建議不再留有存量，采購量全被交給中選品種。
根據國家帶量采購政策，各品種各地首年約定采購量基本上是全國實(shí)際中選企業(yè)數為1家的，采購量 50%；全國實(shí)際中選企業(yè)數為2家的，采購量60%；全國實(shí)際中選企業(yè)數為 3 家的，采購量 70%；全國實(shí)際中選企業(yè)數為 4 家及以上的，采購量80%。這樣，也就意味著(zhù)還有20%-50%的量。但實(shí)際上呢，根據有關(guān)官方報道，國家集采“成績(jì)單”成果斐然，截至2019年底，全國31個(gè)省（區、市）通過(guò)省級藥品集采平臺網(wǎng)采訂單總金額初步統計為9913億元：西藥（化學(xué)藥品及生物制品）8115億元，中成藥1798億元。醫保藥品訂單金額8327億元，占比達到84%。而在前期推進(jìn)的4+7帶量采購試點(diǎn)地區，25個(gè)中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量達到同通用名藥品采購量的78%。從數據分析看，尤其是結合著(zhù)醫保節余留用政策的逐漸落地，帶量采購足額完成甚至超量完成都是大概率的事情，至于一些前期利用政策“拾漏”保價(jià)提量的原研，空間已經(jīng)逐步縮減，鑒于《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕2號）已經(jīng)明確提出，對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價(jià)格為基準確定醫保支付標準。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥，實(shí)行同一醫保支付標準。因此，所謂的剩余市場(chǎng)沒(méi)有必要再留出空間，不妨將采購量足量供應，讓參與帶量采購的企業(yè)更有收獲感。
三、恢復“雙信封”制。目前國家帶量采購的政策設計是，在過(guò)評的基礎上，所有企業(yè)優(yōu)先是慮按“單位可比價(jià)”由低到高確定申報企業(yè)入圍及供應地區確認的順序，“單位可比價(jià)”最低的為第一順位，次低的為第二順位，依次類(lèi)推確定其他順位。如果價(jià)格相同，分別按醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)度評級、供應地區數多等選項進(jìn)行選擇。其實(shí)，這種入圍確定根本上仍然將低價(jià)作為中選的衡量標準。雖然都是過(guò)評的藥品，但企業(yè)規模、工信部排名等企業(yè)經(jīng)濟技術(shù)標方面，每個(gè)企業(yè)之間仍然有差距。建議恢復采取雙信封制，經(jīng)濟技術(shù)標與商務(wù)標共同打包計總分計算，技術(shù)標評分可以占綜合評分的20%-30%；價(jià)格分占綜合評分的70%-80%。依據綜合評分得分結果確定入圍品種。扭轉現行過(guò)評即拼價(jià)格政策設計，對鼓勵企業(yè)進(jìn)一步加快自主創(chuàng )新、行業(yè)內藥企變革融合，進(jìn)一步強調企業(yè)可持續良性發(fā)展，利大于弊。
國家帶量采購，從4+7開(kāi)始，始終在不斷持續完善，但如何形成合理、公平、公正的中選資格與良性的中選價(jià)格，仍然任重道遠。好的集采政策設計，應當本著(zhù)揚棄**，既吸收原有的精華，又能持續加快創(chuàng )新。唯有如此，才能不悖離集中招標采購小切口、深突破的定位與地位。
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