前幾日，因部分醫藥企業(yè)存在使用虛假發(fā)票、虛構業(yè)務(wù)事項套取資金等問(wèn)題，財政部近日對19家醫藥企業(yè)作出行政處罰,劍指藥價(jià)虛高、“帶金銷(xiāo)售”頑疾。藥費/藥價(jià)高、以藥養醫是我國醫藥衛生領(lǐng)域的頑疾，歷經(jīng)數十年斗爭仍不得根除。
歐美的“醫”與“藥”好似一對情侶，雖然你中有我，我中有你，為了一個(gè)共同的目標而努力，但經(jīng)濟上各自獨立，少有利益鏈相連，“醫”通過(guò)醫療技能賺錢(qián)，金錢(qián)收益與開(kāi)藥多寡無(wú)關(guān)。
中國的“醫”與“藥”恰似一對因利益而聯(lián)姻的夫妻，感情基礎薄弱，卻形成了緊密的利益聯(lián)盟，雙方通過(guò)相互依存而賺取收益，導致藥費越來(lái)越高。
雖然醫藥分家是國際公認較好的降低藥費解決方案，但夫妻分家何其難，分家不易，降價(jià)更難，且看藥品降費/降價(jià)史(大話(huà)漫談，難免以偏蓋全，不必對號入座)：
第一階段 醫藥監管部門(mén)的分家
專(zhuān)家：為順應醫、藥分離的改革需求，需要有獨立的藥品監管部門(mén)。
領(lǐng)導：那就分嘛，獨立出來(lái)。
政策：1998年，國務(wù)院批準成立國家藥品監督管理局，將衛生部藥政、藥檢職能，國家中醫藥管理局中藥監管職能，原國家醫藥管理局藥品生產(chǎn)流通監管職能移交給國家藥監局
結果：醫藥監管部門(mén)分家與醫藥(利益)的分家是兩回事，此醫藥分家非彼醫藥分家,但總算走出了第一步。
第二階段 藥價(jià)常常降、藥費節節高
專(zhuān)家：現在藥品價(jià)格過(guò)高，醫藥分家不僅是監管部門(mén)的分開(kāi)，歐美國家成功的關(guān)鍵在于醫生的醫療行為和藥物銷(xiāo)售完全分開(kāi)，斬斷二者的利益鏈！
領(lǐng)導：既然如此，那就醫藥分家吧，醫院/醫生不再能靠藥吃飯。
政策：2000年，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見(jiàn)》，將醫藥分家作為醫改的重要指導原則。意見(jiàn)中明確“實(shí)行醫藥分開(kāi)核算、分別管理。解決當前的以藥養醫問(wèn)題，必須切斷醫療機構和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務(wù)價(jià)格的基礎上，把醫院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅。”（說(shuō)得多好，現在都不過(guò)時(shí)！！）
結果：醫藥分家太難，不就是藥價(jià)高嗎，直接限價(jià)就ok了：藥品價(jià)格由政府定，面對高價(jià)藥的質(zhì)疑，國家發(fā)改委進(jìn)行了24次藥品降價(jià)，大有“藥價(jià)不降死不休”之勢。直到有一天患者發(fā)現，真正降價(jià)的藥品在醫院已買(mǎi)不到了，新的天價(jià)藥卻屢屢從醫生筆下開(kāi)出，大家才看清了這個(gè)障眼法！2015年，多部門(mén)聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》，取消絕大部分藥品政府定價(jià)。
第三階段 醫院藥品零加成不養醫院養醫生
專(zhuān)家：過(guò)去醫改不成功，要啟動(dòng)新一輪醫改，要推動(dòng)醫藥分家。
領(lǐng)導：加快推動(dòng)醫藥分家！
政策：2009年1月中共中央，國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》，新一輪醫改方案正式出臺。方案中再次重申要“推進(jìn)醫藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。要求藥品加成政策改革全覆蓋（醫院對藥品加價(jià)15%后銷(xiāo)售，意味著(zhù)藥品賣(mài)得越貴越多，醫院效益越好），實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。”
結果：沒(méi)有足夠的財政支出，醫生就還得靠檢查費、藥費等來(lái)增加收入，轉換概念，把“取消藥品加成”當作“醫藥分家”，2015年，全國開(kāi)始試行并全面推廣藥品零加成制度，醫院名義上不能從藥品銷(xiāo)售上拿到一分錢(qián)，看似不再以藥養醫(院)。
第四階段 控制藥占比
專(zhuān)家：零加成與醫藥分家是兩碼事，由于醫院處方不能外流，藥房沒(méi)有獨立，二者利益沒(méi)斷，不是真正的醫藥分家，不再以藥養醫(院)，卻仍然以藥養醫(生)。經(jīng)合組織平均藥占比16%，而我國的藥占比超過(guò)30%。
領(lǐng)導：單純降藥價(jià)不行，那就降藥占比！
政策：2000年城鎮醫藥衛生體制改革文件正式推廣總量控制結構調整政策。隨著(zhù)醫療費用的快速增長(cháng)，政府部門(mén)對藥占比指標的重視程度不斷增加。2015年《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》提出，正式全面推出藥占比，要改變公立醫院收入結構，降低藥品收入的比重，要求醫院藥占比總體降到30%左右。
結果：“降藥占比也不難，只要我多用些耗材、多開(kāi)些檢驗檢查單，其他收入也多了，藥占比也下來(lái)了，一舉多得。”于是，藥占比下來(lái)了，總費用卻高了。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫院績(jì)效考核工作的意見(jiàn)》，設立55個(gè)醫院考核指標，但不再考核藥占比。
第五階段 藥品兩票制
專(zhuān)家：衛生系統太強大，太難搞定了，藥價(jià)高的還有個(gè)原因就是中間環(huán)節多，層層加價(jià)。
領(lǐng)導：那就流通環(huán)節入手，減少中間環(huán)節，最多一個(gè)中間商！
政策：2017年1月，國務(wù)院醫改辦會(huì )同國家衛生計生委等8部門(mén)聯(lián)合下發(fā)通知，要求醫改試點(diǎn)區域的公立醫療機構要率先推行藥品采購“兩票制”，以期進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負擔。2018年“兩票制”在全國全面推開(kāi)。
兩票制就是：藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，一級經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票，沒(méi)有層層分包代理，減少流通環(huán)節的層層盤(pán)剝，只有一個(gè)中間商。
結果：只要醫藥不分家，醫生那份就少不了，以前藥廠(chǎng)底價(jià) 開(kāi) 票，這部分費用由中間商消化支出，現在兩票制后只能由藥廠(chǎng)開(kāi)高價(jià)票（底價(jià)+費用）了，中間的費用只能由藥廠(chǎng)想辦法消化，風(fēng)險轉嫁給藥廠(chǎng)了。
第六階段 醫保局橫空出世，控費出大招
專(zhuān)家：兩票制杜絕不了回扣，控制藥占比降低不了藥費，醫保基金受不了了！！
領(lǐng)導：成立國家醫保局，由這個(gè)最大的“買(mǎi)家”來(lái)控制藥費！
政策一、醫保局吸取發(fā)改委價(jià)格司的教訓，發(fā)改委是只管價(jià)不管量，導致降價(jià)后的藥物沒(méi)有醫生使用，采用帶量集中采購模式，醫院必須得采購規定數量的降價(jià)后藥物，并且成功地將納入集采藥品價(jià)格打到“地板價(jià)”，但畢竟納入集采的品種還是少數。
政策二、醫生不是想開(kāi)大處方、多檢查嗎，那就采用DRGs(按診斷相關(guān)分組付費)，就是根據患者病情將疾病分為若干個(gè)標準組，確定每組的費用標準，醫保機構根據這個(gè)標準向醫院打包支付相關(guān)費用，超出標準費用部分由醫院負擔，結余部分由醫院享受，利益捆綁。2018年底，國家醫保局正式發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知》，目前正在試點(diǎn)中，即將全面推開(kāi)。
政策三、……
結果：只要醫生和藥品之間的利益鏈不斬斷，醫院/醫生總是優(yōu)先會(huì )從自身利益，而非從患者利益來(lái)用藥，產(chǎn)生出各種對策。至于對策是什么，結果是什么，歡迎大家在下面留言補充！
責任編輯：聽(tīng)白
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