全國人大代表、湖南大學(xué)風(fēng)險管理與保險精算研究所所長(cháng)張琳今年的兩會(huì )提案主要關(guān)注建立普惠型補充醫療保險、共享醫保數據促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展、做活社區日間照料中心構建居家養老服務(wù)供應鏈三個(gè)方向。
張琳建議可以考慮對“惠民保”改革，通過(guò)統籌現有的補充醫療保險，建立商社兼容的普惠型補充醫療保險，健全補充醫療保險機制，推動(dòng)商業(yè)健康保險的發(fā)展，提高醫療保障體系的運行效率。
同時(shí)，張琳建議，將各單位工會(huì )原有的大病互助基金轉型為補充醫療保險形式，便于單位的互助基金浮出水面，納入正規管理。
對于共享醫保數據促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的問(wèn)題，張琳建議加速醫療數據標準化，建立醫保數據與商業(yè)保險的數據共享機制；通過(guò)立法或制訂相關(guān)政策，明確醫療數據的所有權和使用權，劃定數據適用范圍；頂層設計，打造“保險+健康”服務(wù)生態(tài)閉環(huán)。
改革“惠民保” 統籌現有補充醫療保險
2020年2月25日，中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》提出“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的醫療保障制度體系”。
張琳指出，我國現有的補充醫療保險包含居民大病保險、城鎮職工大病保險和公務(wù)員補充醫療保險，這樣的補充醫療保險承擔的作用不能滿(mǎn)足人民對保障的預期和達到中央的期望，為此建議建立覆蓋全社會(huì )的普惠型補充醫療保險。
對于建立普惠型補充醫療保險的需求背景，張琳認為目前基本醫療保險自付比例高、商業(yè)健康保險發(fā)展未能滿(mǎn)足大多數人的需要、醫療費用支出增長(cháng)給財政帶來(lái)壓力。
張琳表示，可以考慮對“惠民保”改革，統籌現有的補充醫療保險，建立商社兼容的普惠型補充醫療保險，這不僅能健全補充醫療保險的機制，還可以推動(dòng)商業(yè)健康保險的發(fā)展，提高醫療保障體系的運行效率，實(shí)現覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次社會(huì )保障體系。
張琳建議應由國家醫保局牽頭研究發(fā)展規劃，建立目標鮮明、層次清晰、功能明確的普惠型補充醫療保險機制。“從運作模式上來(lái)看，政府深度參與可讓更多的人投保，投保形式可以是自愿的，鼓勵職工醫保卡購買(mǎi)補充醫療保險，拓展覆蓋人群。”
張琳認為，像大病保險一樣，通過(guò)招投標確定承辦和經(jīng)辦機構，建議保本微利的經(jīng)營(yíng)原則。“理賠應與社保數據對接，并直接在醫院開(kāi)辟結算窗口。”
從投保條件和保障范圍上來(lái)看，投保條件應不限年齡和既往病史，以降低保費做到普惠。保額在大病保險保額上提升，保障范圍要涵蓋社保報銷(xiāo)目錄內和目錄外，尤其對于個(gè)人自付部分要提供保障。免賠額不宜設置太高。
另張琳建議將各單位工會(huì )原有的大病互助基金轉型為補充醫療保險形式，便于單位的互助基金浮出水面，納入正規管理。同時(shí)，產(chǎn)品需向中國銀保監會(huì )報批，監管由醫保局履行。
加速醫療數據標準化 建立醫保數據與商保數據共享機制
在國家一系列政策措施推動(dòng)下，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，通過(guò)靈活多樣的產(chǎn)品設計，一定程度上滿(mǎn)足了參保群眾多層次、多樣化、個(gè)性化的健康保險需求。張琳認為，商業(yè)健康保險在整個(gè)醫療保障體系中所發(fā)揮的作用仍相對有限，仍存在對相關(guān)醫保和醫療健康數據缺乏有效獲取和解讀、保險和醫保及醫療機構數據無(wú)法共享、慢性病商業(yè)健康險現有保障覆蓋范圍不夠、深度不足這三方面問(wèn)題。
為此，張琳提出要加速醫療數據標準化，建立醫保數據與商業(yè)保險的數據共享機制；通過(guò)立法或制訂相關(guān)政策，明確醫療數據的所有權和使用權，劃定數據適用范圍；頂層設計，打造“保險+健康”服務(wù)生態(tài)閉環(huán)。
從加速醫療數據標準化，建立醫保數據與商業(yè)保險的數據共享機制角度來(lái)看，張琳建議通過(guò)衛健委牽頭、行業(yè)協(xié)作、設定標準、開(kāi)源開(kāi)放的方式來(lái)推進(jìn)健康信息技術(shù)的標準化工作，制定疾病診斷、手術(shù)操作、藥品等標準，為實(shí)現醫療數據的可信可換提供基礎；由銀保監會(huì )或保險業(yè)協(xié)會(huì )牽頭建立商業(yè)健康保險大數據系統，與社會(huì )醫保數據庫完成對接。
其次，通過(guò)立法或制訂相關(guān)政策，明確醫療數據的所有權和使用權，劃定數據適用范圍，對使用者進(jìn)行資質(zhì)審查和授權，防止數據盜用。
同時(shí)，張琳建議進(jìn)行頂層設計，打造“保險+健康”服務(wù)生態(tài)閉環(huán)。其認為，醫保數據的提供有助于保險公司為客戶(hù)提供健康服務(wù)。在充分保障公民個(gè)人隱私的前提下，促進(jìn)商業(yè)保險企業(yè)通過(guò)利用相關(guān)數據，分析掌握群眾差異化的醫療衛生需求，助推保險精算產(chǎn)品的創(chuàng )新發(fā)展，同時(shí)支持推動(dòng)商業(yè)健康保險加快實(shí)現由報銷(xiāo)支付向健康管理和診療過(guò)程等全流程管理的發(fā)展。
同時(shí)，張琳建議在做好醫保醫療費用報銷(xiāo)監管及定點(diǎn)醫療機構付費管理的同時(shí)，向參保人員健康管理前移，利用大數據手段及時(shí)向參保人員發(fā)出健康風(fēng)險提示，干預健康風(fēng)險行為，給予個(gè)性化醫療衛生指導及就醫便利，從而幫助預防控制疾病發(fā)生，降低疾病致殘率，減緩慢性病發(fā)展。
來(lái)源：財聯(lián)社
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