記者 |金淼

編輯 |許悅

       3月1日，2020年醫(yī)保目錄正式落地執(zhí)行，一批好藥、創(chuàng)新藥開始惠及更多患者。以備受關(guān)注的PD-1抑制劑流出的價格來看，百濟神州、恒瑞、君實生物的PD-1抑制劑醫(yī)保支付標準分別為2180元/支（100mg）、2928元/支（200mg）、2100.97元/支（240mg），三款PD-1抑制劑降幅均超過70%。

       2020年醫(yī)保目錄于2020年12月28日公布，相較于前一版的醫(yī)保目錄，新調(diào)入了119種藥品，其中包括通過談判調(diào)入的96種獨家藥品，藥品談判成功率為73.46%，談判成功的藥品平均降價50.64%。

       醫(yī)保談判是在通過準入談判的方式確定創(chuàng)新藥品在醫(yī)保內(nèi)的支付標準，以減少醫(yī)?；鸬闹С觥Ｔ?020年醫(yī)保目錄中，對納入到談判名單內(nèi)的藥品，國家醫(yī)保局組織了藥物經(jīng)濟學專家組和基金測算組進行背對背算賬。

       藥物經(jīng)濟學組的工作是通過病人的獲益程度，考慮藥品不良反應(yīng)、國際價格、競爭性等因素，提出藥物經(jīng)濟學測算的底價；而基金測算組則負責測算談判目錄中的藥品納入目錄后會對醫(yī)?；甬a(chǎn)生多大的壓力。醫(yī)保局在綜合兩組給出的價格后，確定和企業(yè)的談判價格，然后談判專家登場，和企業(yè)就價格展開談判。

       醫(yī)保藥品談判極大提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩?020年開始的醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，也給創(chuàng)新藥上市后快速進入醫(yī)保的機會，為創(chuàng)新藥企的發(fā)展留出空間。

       但醫(yī)保是否應(yīng)該向國內(nèi)藥企傾斜的討論也一直存在，2019年一在談判過程中不敵跨國藥企的國內(nèi)企業(yè)董事長曾公開呼吁，醫(yī)保應(yīng)更加支持國內(nèi)企業(yè)產(chǎn)品。罕見病患者的用藥需求在醫(yī)保中如何得到保障，創(chuàng)新藥的過早納入是否會給醫(yī)保帶來風險等話題，也一直被行業(yè)內(nèi)外所關(guān)注。

       北京大學全球健康發(fā)展研究院院長院長劉國恩是此次醫(yī)保目錄調(diào)整過程中的藥物經(jīng)濟學測算專家組組長，界面新聞對其進行了專訪。

       界面新聞：從抗癌藥專項談判再到最近幾次的醫(yī)保目錄調(diào)整，大眾對于藥物經(jīng)濟學的理解可能更多聚焦在創(chuàng)新藥領(lǐng)域，在醫(yī)保目錄調(diào)整過程中對于上市多年已經(jīng)納入醫(yī)保的藥品需不需要重新進行藥物經(jīng)濟學測算？

       劉國恩：在醫(yī)保目錄調(diào)整過程中，藥物經(jīng)濟學主要考評申報藥品與對照藥品在臨床效果、副作用和藥物綜合費用這三方面的差異?；诰C合價值原則，從基本性、創(chuàng)新性、公平性、預算性、競爭性等五個屬性進行考量。結(jié)合臨床經(jīng)驗、藥物學經(jīng)驗等，判斷是否推薦該申報藥品入選，如果入選，推薦價格應(yīng)該是多少。

       因為藥物經(jīng)濟學是以證據(jù)為基礎(chǔ)，對現(xiàn)有藥物進行橫向成本效益比較分析的工具。那么，無論是老藥還是新藥，只要它要進入或者想要留在醫(yī)保目錄里邊，從理論上來講，都可以做藥物經(jīng)濟學的分析。通過藥物經(jīng)濟分析，我們就可以更為清楚，它和同類藥物之間的差距，無論是老藥還是新藥都可以做。

       比如，一款藥申報想要進入《國家醫(yī)保目錄》，專家就將它與已經(jīng)在《國家醫(yī)保目錄》里的同類藥品進行對比。如果它的療效更好，副作用更低，或用藥之后還能節(jié)約其他診療、住院費用或者輔助用藥等，那么它的價格比原有藥品的價格高應(yīng)該說得過去。

       如果療效、副作用差不多，其他費用也沒有特別的優(yōu)勢，即使跟目錄內(nèi)藥品完全一樣，想要進入《國家醫(yī)保目錄》，就得比現(xiàn)有目錄內(nèi)藥品的價格更有競爭優(yōu)勢。

       為什么人們又會有這么一個印象，藥物經(jīng)濟學主要集中在創(chuàng)新藥物？

       因為創(chuàng)新藥物是首次進入市場，效果可能更好、價格也可能更高。在這種情況下，所以創(chuàng)新藥物的研發(fā)、生產(chǎn)主體更有動力開展藥物經(jīng)濟學的分析。但是并不等于老的藥物，就不應(yīng)該或者不可以開展藥物經(jīng)濟學分析。

       反過來看，一個老藥已經(jīng)上市很久了，在新的藥物上市后，如果不能有充足的證據(jù)在藥物經(jīng)濟學的成本效益或者性價比上，顯示出它較其他藥物更有優(yōu)勢的話，它就會有被淘汰的風險。

       界面新聞：目前醫(yī)保談判中的很多是創(chuàng)新藥，沒有辦法去做回顧性的研究。沒有通過實際使用情況證明藥物的經(jīng)濟學價值，這會不會給藥物經(jīng)濟學帶來困難？

       劉國恩：從證據(jù)上來說肯定有困難。如果一個新藥剛剛上市，在臨床上使用的人群并不多，時間也不長，并沒有積累足夠的數(shù)據(jù)去顯示新藥和同類藥物之間成本效益的差距的話，專家開展藥物經(jīng)濟學研究就會就在數(shù)據(jù)上受到很大的局限。

       在這種情況下，首先要看創(chuàng)新藥物在療效上，是不是比現(xiàn)有的藥物具有優(yōu)勢，有效性是不是比現(xiàn)有藥物更高；還有一個可以關(guān)注的方面，就是創(chuàng)新藥物也許在副作用上，是否能夠降低很多，如果可以，也算是一種創(chuàng)新，因為提高了患者的生存質(zhì)量，這種創(chuàng)新也有價值。

       但是無論怎么樣，新藥與現(xiàn)有藥物的比較，這些優(yōu)勢必須都需要通過數(shù)據(jù)來呈現(xiàn)。在這種情況下，專家也要考慮創(chuàng)新藥物和現(xiàn)有藥物之間的費用差距。

       一般來講，創(chuàng)新藥物的單價更貴，但是藥物經(jīng)濟學不能只看單價，要看患者全部的醫(yī)療費用。因為很多治療需要輔助其他藥物、醫(yī)療服務(wù)進行，要看整體發(fā)生的費用是否因為創(chuàng)新藥的使用帶來減少。如果減少、節(jié)約的部分，能夠?qū)?chuàng)新藥物的價格本身有一些對沖，也是藥物經(jīng)濟學重點考慮的因素。

       界面新聞：是否擔心目前進入醫(yī)保的創(chuàng)新藥，可能過幾年回頭看，給患者、醫(yī)保帶來的獲益不是那么大？

       劉國恩：這種不確定性永遠都存在，我倒不是擔心。一個新的藥物投放到市場以后，積累藥物經(jīng)濟學數(shù)據(jù)需要一定的人群和時間，理論上的認知判斷與最后客觀上出來的結(jié)果有差距是正常的。

       但對待新藥入市、新藥進入醫(yī)保目錄的問題上，大家還是盡可能地慎重，近幾年能夠看到藥審部門的規(guī)范也在逐年提高。

       界面新聞：醫(yī)保目錄調(diào)整過程中，如何給創(chuàng)新藥的發(fā)展留出空間？

       劉國恩：醫(yī)保給新藥的價格到什么程度，是需要大家討論的，需要具體問題具體分析。一個質(zhì)量調(diào)生命年的提高是給1倍GDP，還是1.5或者2倍？

       專家在新藥的藥物經(jīng)濟學評價上給出傾斜是一種共識，但是具體的程度就看藥物經(jīng)濟學專家根據(jù)具體的產(chǎn)品、具體的經(jīng)驗判斷，很難給出一刀切的原則。

       去年國家醫(yī)保目錄談判當中，在創(chuàng)新藥物上面還是給了加分項的，至于加5%，還是加8%，還是加10%，這個就取決于每一位負責評審的專家，他們怎么判斷的。

       回到剛剛的，擔不擔心創(chuàng)新藥給患者、醫(yī)保的獲益不是那么大？我認為這不是我們擔心的，這是必然會出現(xiàn)的情況，但我們希望能夠在評估時間比較短、人群規(guī)模比較小的時候，盡可能謹慎一些。

       界面新聞：有國內(nèi)創(chuàng)新企業(yè)高層呼吁，醫(yī)保應(yīng)該向國內(nèi)企業(yè)產(chǎn)品傾斜，這合理嗎？

       劉國恩：從我個人之見，這種短期為了某種具體產(chǎn)品的保護而在評價標準上采取差異的方法，表面上看提供了保護，但是長遠看，不會有利于被保護產(chǎn)品的成長，因為產(chǎn)品和企業(yè)競爭力減弱了。

       界面新聞：去年醫(yī)保目調(diào)整的時候，大家都在關(guān)心PD-1抑制劑的問題，對于這種既有國內(nèi)企業(yè)又有國外企業(yè)，適應(yīng)癥又不同的產(chǎn)品，醫(yī)保的藥物經(jīng)濟學如何去操作？

       劉國恩：既有國內(nèi)也有國外的藥品，但藥物經(jīng)濟學這把尺子是一樣的，保持同一個標準，同一把尺子，是最公平有效的。（問：PD-1抑制劑這么多，是做同類整體評估，還是說每個要單獨去測算？）每個藥品去進行一一的評估，但是在每一個產(chǎn)品進行評估的時候，我們都會把它和它的對照品進行比較，不是單一看某一個產(chǎn)品。

       界面新聞：國內(nèi)外企業(yè)遞交給專家組的提供的藥物經(jīng)濟學材料是否有差異？

       劉國恩：跨國藥企在基礎(chǔ)研究、臨床技術(shù)、人力資本、管理手段上的實力確實強一些，包括對藥物經(jīng)濟學研究的重視和投入具有明顯的優(yōu)勢，所以外企在提供數(shù)據(jù)方面，整體而言的質(zhì)量更好。

       界面新聞：近兩年，醫(yī)保目錄調(diào)整過程中罕見病藥物的納入受到了更多關(guān)注，在進行醫(yī)保藥物經(jīng)濟學分析的過程中，對于罕見病藥物會有傾斜嗎？

       劉國恩：罕見病藥物的藥物經(jīng)濟學評價標準是一樣的，只是說我們對于罕見病藥物評價出來的結(jié)果，專家在進行價格建議的時候，會給一定的傾斜。因為罕見病藥物，面臨的市場本身就很小，企業(yè)投入和能夠取得的回報相對常規(guī)性的產(chǎn)品就小了很多，要保證企業(yè)能夠收回匯報。

       罕見病藥品，我們也要與現(xiàn)有藥品進行比較，計算它帶來的健康回報，是否能夠控制在相對的閾值范圍內(nèi)。如果說普通藥品價格的閾值范圍以1為標準，對于罕見病藥而言，可能適當放寬到1.5或者更高，隨著經(jīng)濟發(fā)展程度的提高，這個標準當然可能進一步提高。

       對于罕見病藥物的價格給出一定的傾斜，我們認為是應(yīng)該的，其實很多其他國家也是這么做的。

       否則如果單純就藥物經(jīng)濟學得出的推薦價格，研發(fā)罕見病藥物的主體就處于很劣勢的狀態(tài)。但對于罕見病藥物給出多大的尺度是一個比較復比較復雜的問題，傾斜度把握的什么水平比較合適，就是一個見仁見智的問題。

       不管罕見病藥物最終是否納入到醫(yī)保里，在藥物經(jīng)濟學測算上，我們的價格都給到了一定的傾斜，但加分的比重沒有一個統(tǒng)一的劃分，空間還是盡可能留給我們評審專家，根據(jù)他們對疾病和這個產(chǎn)品的理解，給出一個適當?shù)谋壤?/p>

       界面新聞：從第一批抗癌藥談判到最近的醫(yī)保談判，談判藥品確實是降價了，但是真正的落地上有很多問題，包括患者能不能在院內(nèi)買到藥，想要從根本上去解決這些問題，有沒有一些方法？

       劉國恩：解決醫(yī)保用藥相關(guān)的問題，不是一個一蹴而就的事情，也不太可能有一蹴而就的方法解決。

       我們不斷的提高醫(yī)保目錄評審的質(zhì)量，不斷的提高國家醫(yī)保支付的比例，不斷的降低個人支付的負擔，不斷的提高評估手段的科學程度，我認為它是一個過程。

       對于一些比較昂貴的藥物，比如PD-1抑制劑進入了乙類目錄，患者自付部分還是很多，對于低收入者還是負擔。有人認為這就是醫(yī)保調(diào)整的失敗。我覺得這個說法有待商榷，因為醫(yī)保能夠支付多少，跟國家的財政能力、經(jīng)濟發(fā)展水平都息息相關(guān)，不是醫(yī)保能夠一次性就解決的問題。

       換個角度想，這些昂貴的藥物如果不能進入醫(yī)保，那就意味著個人要負擔100%，這么來看，個人的支付負擔還是減少了。

       盡管對于很多人來說，減少后的負擔仍然很沉重，但這是一個需要通過發(fā)展去逐步解決的問題。

        我們都希望經(jīng)濟能夠繼續(xù)保持增長，收入能夠不斷的提高，國家財政的稅收不斷增加，從而使得我們政府的財政投入、醫(yī)保費用的繳納能夠提高，從而降低個人負擔。