在醫保改革中，集采、待遇、支付三者之間，銜接影響，也要彼此看潛能。本文，我們捋一些邏輯，探討上述三者的聯(lián)動(dòng)對門(mén)診就醫保障的加持作用。“外行看比例，內行看基數”，是句俗話(huà)，有一定道理。
一、集采：從待遇保障上抓實(shí)“基數”
如今，藥品、耗材帶量采購在中國實(shí)踐取得了階段性成功。直接可見(jiàn)的邏輯在于：以量倒逼價(jià)，帶動(dòng)市場(chǎng)供方在具體的開(kāi)放規則下競爭，量升、價(jià)降。如果這個(gè)邏輯反過(guò)來(lái)，就是從前雖有波動(dòng)但整體長(cháng)期維系的價(jià)高、量少。以公衛領(lǐng)域舉例，由于欠缺戰略購買(mǎi)，二類(lèi)**的市場(chǎng)定價(jià)在某種程度上既脫離了成本，也背離了供方需求滿(mǎn)足。維系集采，待遇可給支持。
二、待遇：為“兩線(xiàn)一段”賦能“比例”
當前，醫療保障不平衡不充分是問(wèn)題，保障不足與過(guò)度保障并存也是問(wèn)題，且兩種矛盾交織在一起。總體看，居民醫保雖城鄉整合，但城鄉居民享受醫療服務(wù)、醫保待遇的可及性差異較大。比較不同區域、制度、人群之間，在門(mén)診待遇保障上歷史欠賬都較多，我國基本醫保制度與美國Medicare Part A首先“保住院”，其中有歷史階段的局限性、客觀(guān)性，還適用么？
筆者觀(guān)察：十多年前，神木縣所謂“免費醫療”也是“保住院”，突出成績(jì)之一是讓參保群眾敢及時(shí)看病、敢在縣域內住院，它對“保門(mén)診”雖有些創(chuàng )新支持，但效果不大。這個(gè)例子放在現在看，仍有一定借鑒意義。我國絕大多數非營(yíng)利性醫療衛生機構是二級及以下醫院，這些醫療資源用不好，就無(wú)法接近供需結構平衡，做分級診療、家庭醫生、醫共體有合理邏輯。
筆者認為：當前，應重新審視門(mén)診、住院保障盤(pán)子的再分配、再效益、再平衡。一方面，健康中國、醫防協(xié)同、國際經(jīng)驗的大趨勢是合理做大做強門(mén)診保障盤(pán)子。另一方面，對重特大疾病醫療保險和救助制度來(lái)說(shuō)，既做保險精算、也做救助精算，摸清底數、做好評價(jià)。醫保基金以?xún)扇f(wàn)億左右的資金盤(pán)子首先帶動(dòng)了參保患者自付自費，最終可以拉動(dòng)六七萬(wàn)億衛生總費用。
以居民醫保與大病保險的相對關(guān)系舉例：居民醫保是普惠的、全覆蓋的；大病保險也是這樣，尤其當大病保險是按費用補償時(shí)，更沒(méi)有專(zhuān)門(mén)特惠的內涵。其他多層次保險方案要與基本制度相銜接，是繼續采取普惠做法，還是采取細分對象、細分內容、細分服務(wù)上的特惠做法？醫保與商保即便實(shí)現了信息互通，由于制度性質(zhì)、利益、目標的不同，也是非對稱(chēng)、差異化競合。
以商業(yè)健康險、相互保險、慈善捐贈等補充層次、多元工具的覆蓋、效率來(lái)看，門(mén)診保障遭遇某種市場(chǎng)失靈。商業(yè)健康險做門(mén)診保障缺乏戰略定力，旨在獲客，一旦虧損即可能會(huì )決策產(chǎn)品下架。而門(mén)診保障是醫保制度在健康中國下的必爭、必守之地，人不來(lái)爭，正好可以先行。醫保做好門(mén)診保障，可防范患者“看病多花錢(qián)、參保白花錢(qián)”，可以適度提高待遇均衡。我們熟知的醫保報銷(xiāo)政策“兩線(xiàn)一段”，可視為醫保資金對待遇保障的賦能、資源調劑分配，“比例”有如棋子。
三、支付：也讓“門(mén)診保障”管用高效
做大門(mén)診保障盤(pán)子，首當其沖有兩個(gè)風(fēng)險：一是如果無(wú)效、虛假醫療泛濫，怎么辦？這是醫療效益有沒(méi)有的問(wèn)題。二是肯定有高額費用病例出現，打包也包不住怎么辦？這是供需匹配對不對的問(wèn)題。積極地看，還有兩個(gè)有利：一是利用結余留用機制及配套管理，吸引醫療供方控制服務(wù)量、優(yōu)化患者獲益；二是鼓勵參保患者及時(shí)看病，越是過(guò)度醫療，越做戰略購買(mǎi)。
做大門(mén)診保障盤(pán)子，正是培育醫療資源生態(tài)、功能。那些由戰略購買(mǎi)橫掃過(guò)的項目、要素、病種，就是供方服務(wù)價(jià)格調整、治理的一次次樹(shù)木砍伐，與此同時(shí)，戰略購買(mǎi)者又種植下一片片新園圃，如此循環(huán)、滲透，拓荒可期、均衡可期。筆者認為：醫保只應關(guān)注患者、費用，關(guān)注前者目的在健康，關(guān)注后者目的在效益。醫療信息不對稱(chēng)永遠有，醫保也可隨時(shí)找到擅長(cháng)。
做大做強門(mén)診保障，待遇更好了，也可能出現醫療資源使用的副作用。比如糖尿病門(mén)診待遇保障好了，更容易導致“絕大多數醫生陷入簡(jiǎn)單快速的階梯式藥物遞進(jìn)過(guò)程——單藥-聯(lián)合用藥-胰島素”、“一旦啟動(dòng)了胰島素，血糖如果控制依然不理想，并不進(jìn)一步探究原因，只會(huì )簡(jiǎn)單的升級胰島素——從一天一針到一天數針”等。這些對患者健康管理不利，但是哲學(xué)問(wèn)題。
四、三者聯(lián)動(dòng)，支持產(chǎn)業(yè)“國產(chǎn)替代”
對醫保制度運行本身來(lái)說(shuō)，主要訴求仍然是：應保盡保、保障基本。應把醫保資金的使用效率、效益擺在第一位。至于若干改革措施“總有副作用”的問(wèn)題，留待招采、支付等工具進(jìn)一步強化引導、監督、評價(jià)。做大做強門(mén)診統籌，比如普通門(mén)（急）診、慢特病門(mén)診等，可用好項目間核算、計算、精算乃至衛生技術(shù)評估、藥物經(jīng)濟學(xué)等通用手段，暫時(shí)允許碎片化。
在較低等級醫療衛生機構調整做大以門(mén)診保障為代表的基本醫療保障，這些做法顯示福利性，算不算福利化？要回到解放思想、實(shí)事求是找答案。需要澄清：雖然有門(mén)診保障待遇“暫時(shí)碎片化”，并非一定是條塊調整，也可理解為趨勢進(jìn)化。在門(mén)診方面扶持做強供方服務(wù)的產(chǎn)業(yè)標準化，再引入戰略購買(mǎi)、支付調控，就是抓住大量供方、需方，釋放相應效率效益。
對多層次保險產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，醫保做好門(mén)診、住院保障的平衡、效率以后，商保產(chǎn)品更有條件開(kāi)發(fā)針對貧困（邊緣）人口的防貧險。對醫藥供方來(lái)說(shuō)，門(mén)診保障與健康中國、醫防協(xié)同自然結合，可能刺激篩查、檢驗、齒科等領(lǐng)域快速地“國產(chǎn)替代”。當待遇賦能的量合理釋放出來(lái)，集采、支付才有治理對象、改革抓手。高值產(chǎn)品價(jià)格如不能開(kāi)放、競爭地走低，“國產(chǎn)替代”發(fā)展就慢，產(chǎn)業(yè)多元化、多層次就缺少動(dòng)力，易出現“硬著(zhù)陸”現象。
在“小病扛、大病拖”這句俗語(yǔ)中，小病被扛，就限制了需求基數，大病被拖，就限制了報銷(xiāo)比例。這些現狀都有調整必要。適應內循環(huán)發(fā)展、借鑒雙循環(huán)經(jīng)驗，多維聯(lián)動(dòng)發(fā)展門(mén)診保障的邏輯利弊值得探討。
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