記者 |原祎鳴
編輯 |謝欣
國務(wù)院總理李克強1月15日簽署第735號國務(wù)院令，公布《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》），這也是國內在醫療保障領(lǐng)域第一部專(zhuān)門(mén)的行政法規，將自今年5月1日起正式施行。
此前，由于醫療保障基金使用主體多、鏈條長(cháng)、風(fēng)險點(diǎn)多、監管難度大，監管形勢較為嚴峻，“騙保”行為時(shí)有發(fā)生。2019年，全國各級醫保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫藥機構81.5萬(wàn)家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬(wàn)家，其中解除服務(wù)協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guān)357家；處理違法違規參保人員3.31萬(wàn)人，暫停結算6595人、移交司法機關(guān)1183人；追回資金115.56億元。
以2020年下半年安徽太和縣騙保案為例，當地衍生出了專(zhuān)門(mén)“拉老人住院”的中介，將一些無(wú)病或輕癥老人以“管吃管住、免費體檢”為吸引條件到當地的五所醫院來(lái)住院。在這些老人的出院結算單中，多出許多“虛構項目”，比如推拿治療、穴位貼敷治療，溫針灸治療和穴位放血治療等。還有些老人從未住院治療，醫院采取掛床、冒名頂替等手段，編造診療項目、偽造醫療文書(shū)，騙取醫保基金。
太和縣的五家醫院（定點(diǎn)機構）存在“掛床住院”、“為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利”等行為。
為遏制“騙保”行為，《條例》從強化主體責任、完善監督體制、強化監管措施、加大懲處力度等多方面進(jìn)行了規范。
《條例》明確提出：
定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
“騙保”造成醫療保障基金損失的，則根據具體情節不同進(jìn)行處罰。對于定點(diǎn)醫療機構最高可處罰騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)；定點(diǎn)醫藥機構最高可暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議；有執業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格。
針對具體“騙保”個(gè)人，對于“騙保”的定點(diǎn)醫療機構法定代表人或者主要負責人最高可處以5年內禁止從事定點(diǎn)醫藥機構管理活動(dòng)，由有關(guān)部門(mén)依法給予處分；對于參保人員的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月。
在《條例》頒布以前，打擊騙保行為都是由醫保局以“飛檢”（事先不通知被檢查部門(mén)實(shí)施的現場(chǎng)檢查）的形式進(jìn)行。但全國人大常委會(huì )委員、中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)鄭功成解讀認為，由于還沒(méi)有健全的醫保基金監管制度，反醫保欺詐行動(dòng)取得了階段性成果，醫保領(lǐng)域的各種違法違規現象仍然處于普發(fā)高發(fā)狀態(tài)，僅靠突擊性行動(dòng)不能根治治理醫保欺詐的頑疾，因此迫切需要建立體系。
因此《條例》中也繼續加強監管力度，規定：
醫療保障行政部門(mén)可以會(huì )同衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、公安等部門(mén)，根據醫療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線(xiàn)索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開(kāi)展聯(lián)合專(zhuān)項檢查。
這意味著(zhù)，此后不但醫保局、衛健委等多部門(mén)也可以采取“飛檢”的方式來(lái)對地方醫院進(jìn)行檢查。
另外，《條例》的第二十六條規定：對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門(mén)指定的醫療保障行政部門(mén)檢查。這是在醫保基金領(lǐng)域內，首次提到信息系統的全國統一，也意味著(zhù)全國醫保的統一從此具有可行性和操作性。
《條例》還規定：
國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)應當建立定點(diǎn)醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價(jià)等級分級分類(lèi)監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統，按照國家有關(guān)規定實(shí)施懲戒。
醫療保障行政部門(mén)應當定期向社會(huì )公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會(huì )監督。
這也意味著(zhù)，對于醫保基金的監管將有望和藥品醫療器械的招標采購繼續加強聯(lián)動(dòng)效應，從信用評價(jià)角度入手進(jìn)行招標采購、使用、結算的全方位監管。
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