思考：醫療救助的支付錨定與管理

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來(lái)源：新浪醫藥新聞

2021-02-20

從我國醫療保障的基本制度看，醫保扶貧、醫療救助、大病保險是多角度、不同層次對特殊群體、特定疾病的“二次報銷(xiāo)”、傾斜照顧。

從我國醫療保障的基本制度看，醫保扶貧、醫療救助、大病保險是多角度、不同層次對特殊群體、特定疾病的“二次報銷(xiāo)”、傾斜照顧。從醫保制度運行發(fā)展需要看，這些支付行為既要公平、又要效率、還要管理。本文，我們從醫療救助改革出發(fā)，探討一些相關(guān)舉措思路。

一、醫療救助回到“對事不對人”的初衷

醫保扶貧、醫療救助，大病保險等制度安排，主要存在價(jià)值是幫助中低收入人群，對該人群可觀(guān)支持最大。隨著(zhù)醫保扶貧、鄉村振興不斷取得客觀(guān)成績(jì)，醫療救助對象的絕對數量趨勢下降，與此同時(shí)，城鄉居民大病保險的保險密度、深度更有加強。救助需要更加精準。

以醫療救助為例，同時(shí)存在費用“兜不住”“管不嚴”、人群“管不全”“管不嚴”的矛盾。回到初心，為實(shí)現管用高效地進(jìn)行醫療救助支付，有必要探究“對事”支付還是“對人”支付？醫療救助資源“跟錢(qián)走”還是“跟人走”？這一轉向，在宏觀(guān)、微觀(guān)層面都要辯證。

宏觀(guān)上，對象身份標簽與事實(shí)需要救助，誰(shuí)是第一性？微觀(guān)上，假如以事實(shí)需要為第一性，如何解決可及性、行事效率等問(wèn)題。筆者建議：從事前、事中、事后上做多頭努力，充分用好退費、追償等機制工具。以事實(shí)需要為醫療救助的判斷基礎，需做一系列精細化改革。

二、醫療救助必須“精細化管理”的思考

醫療救助主要依靠財政籌資，在制度運行中又相對缺少外部競爭、監管。為加強管用高效，有必要更加徹底地推行精細化管理，在基本制度體系中從“隊尾變隊頭”提高效率，并綜合發(fā)揮出顯著(zhù)的社會(huì )治理效益。最直接目標是：減緩醫療救助籌資增長(cháng)壓力，甚至允許下降。

一是要求醫療救助的待遇享受者接受分級診療，結合信息化建設，加強供方服務(wù)質(zhì)量監督；

二是統計醫療救助在傳染病、慢性病、重特大疾病等分類(lèi)的消耗，有健康管理、醫防協(xié)同；

三是對罕見(jiàn)病的醫療救助，嚴抓特效藥支付管理，使現有醫保待遇更高效率地接觸到患者；

四是厘清醫療救助待遇與社會(huì )福利有本質(zhì)區別，考核定點(diǎn)供方，積極防范避免社會(huì )性住院；

五是對醫療救助的供方進(jìn)行戰略購買(mǎi)，對不同等級醫院參與都給予一定的行業(yè)、社會(huì )榮譽(yù)；

六是借鑒DIP、帶量采購等機制原理，發(fā)動(dòng)市場(chǎng)監督，一改“老鷹捉小雞”為“小雞互啄”。

三、醫療互助探索“多層次銜接”的考慮

在制度層面，隨著(zhù)基本醫保高效改革、率先發(fā)展，大病保險、醫療救助的總需求有縮小趨勢，前提是替代方案更有效。

在服務(wù)層面，隨著(zhù)醫療場(chǎng)景中的絕對貧困、相對貧困現象被社會(huì )治理顯著(zhù)重視，相圍繞開(kāi)展管理式醫療將成為可能。

在結算層面，隨著(zhù)“一站式結算”、年度內結算等工作推進(jìn)，醫療救助與基本醫保、大病保險的制度銜接比較可靠。